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急诊科心肌梗死紧急抢救流程

目录

CATALOGUE

01

初始评估与识别

02

紧急干预与稳定

03

诊断确认

04

再灌注治疗策略

05

支持性护理措施

06

后续处理与康复

PART

01

初始评估与识别

症状快速筛查

典型胸痛特征

患者主诉胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌或背部，伴随冷汗、恶心等症状，需高度怀疑心肌梗死。

非典型症状识别

部分患者（如老年人、糖尿病患者）可能表现为呼吸困难、乏力或上腹痛，需结合病史及辅助检查综合判断。

危险因素评估

询问患者是否有高血压、高脂血症、吸烟史等冠心病危险因素，以辅助诊断。

生命体征监测

实时监测心率、心律及ST段变化，及时发现室颤、心动过缓等致命性心律失常。

持续心电监护

警惕低血压（可能提示心源性休克）或高血压（增加心脏负荷），每5-10分钟记录一次。

血压动态观察

确保氧合功能正常，若SpO₂低于90%需立即给予氧疗，避免组织缺氧。

血氧饱和度监测

至少两个相邻导联ST段抬高≥1mm（肢导联）或≥2mm（胸导联），需紧急启动再灌注治疗。

心电图初步解读

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断

ST段压低或T波倒置，结合心肌酶学结果确诊，需分层评估风险。

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）特征

重点关注室性早搏、房室传导阻滞等，必要时准备除颤或临时起搏。

心律失常识别

PART

02

紧急干预与稳定

氧气供应管理

根据患者血氧饱和度监测结果，若低于90%或存在呼吸困难症状，需立即给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧在94%-98%范围，避免高浓度氧疗导致血管收缩。

氧疗指征评估

初始氧流量设置为2-4L/min（鼻导管）或5-10L/min（面罩），动态调整流量以避免二氧化碳潴留，尤其对慢性阻塞性肺疾病患者需谨慎。

氧流量精准调控

对合并急性肺水肿或严重低氧血症患者，可采用无创正压通气（BiPAP/CPAP），改善氧合的同时降低心脏前负荷。

无创通气支持

吗啡静脉注射

舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，若血压允许可静脉滴注硝酸甘油（起始5-10μg/min），缓解缺血性胸痛并扩张冠状动脉。

硝酸酯类药物

非甾体抗炎药禁忌

避免使用布洛芬等NSAIDs药物，因其可能干扰抗血小板效果并增加心血管事件风险。

首选硫酸吗啡3-5mg缓慢静注，每5-15分钟可重复给药，直至疼痛缓解或出现副作用（如呼吸抑制），需同时备好纳洛酮拮抗剂。

止痛药物应用

双联抗血小板负荷

立即给予阿司匹林300mg嚼服联合替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg口服，抑制血小板聚集，阻断血栓进展。

抗血栓治疗启动

抗凝药物选择

普通肝素（60IU/kg静注，最大4000IU）或低分子肝素（依诺肝素1mg/kg皮下注射），需根据肾功能调整剂量并监测APTT或抗Xa因子活性。

纤溶治疗评估

对ST段抬高型心肌梗死且无法行PCI者，需在症状发作后尽早给予阿替普酶静脉溶栓，严格排除禁忌症（如活动性出血、近期手术史等）。

PART

03

诊断确认

心电图诊断标准

新发左束支传导阻滞（LBBB）

若出现与缺血症状相关的新发LBBB，需高度怀疑心肌梗死，需进一步检查确认。

03

ST段压低≥0.5mm或T波倒置，可能伴随动态变化，需结合心肌酶结果综合评估。

02

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

至少两个相邻导联ST段抬高≥1mm（肢导联）或≥2mm（胸导联），伴或不伴病理性Q波形成，需结合临床症状判断。

01

心肌酶标志物检测

肌钙蛋白（cTn）

敏感性及特异性最高的标志物，升高幅度与心肌损伤程度呈正相关，需动态监测其变化趋势。

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

虽特异性低于肌钙蛋白，但可用于早期诊断及再梗死判断，通常在症状出现后数小时内升高。

肌红蛋白

早期敏感指标，但特异性较低，需结合其他标志物排除骨骼肌损伤等干扰因素。

可实时评估心室壁运动异常、室壁瘤形成及瓣膜功能，辅助定位梗死范围及并发症诊断。

超声心动图

对低中危患者可快速排除冠状动脉狭窄，但需注意心率控制及造影剂过敏风险。

冠状动脉CTA

对心肌水肿、纤维化及微循环障碍具有高分辨率，适用于疑难病例的鉴别诊断。

心脏核磁共振（CMR）

影像学辅助评估

PART

04

再灌注治疗策略

溶栓治疗指征

明确ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断

患者需符合典型胸痛症状、心电图ST段抬高或新发左束支传导阻滞，且症状发作在溶栓时间窗内。

无禁忌证

需排除活动性出血、近期大手术、颅内肿瘤或出血史等溶栓禁忌证，确保治疗安全性。

无法及时行PCI治疗

若患者就诊医院无直接PCI条件或转运延迟超过推荐时间，溶栓治疗可作为首选再灌注策略。

年龄与合并症评估

需综合评估患者年龄、基础疾病及出血风险，权衡溶栓治疗的获益与风