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脑震荡住院病历范文

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体婚姻状况]

职业：[具体职业]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

联系地址：[具体地址]

联系电话：[具体号码]

二、主诉

头部外伤后头晕、头痛伴恶心、呕吐[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]因意外事故导致头部受伤，受伤当时即感头部疼痛，为全头部胀痛，程度较剧烈，伴头晕，自觉天旋地转，站立不稳。同时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，共呕吐[X]次。受伤后有短暂的意识丧失，约[X]分钟，醒后对受伤经过不能完全回忆，即近事遗忘。受伤后无抽搐、大小便失禁等情况。伤后由家属急送我院就诊，急诊行头部CT检查，结果暂未回报。为进一步诊治，门诊以“脑震荡”收入我科。自受伤以来，患者精神差，未进食，睡眠欠佳，大小便正常。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

出生并居住于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。否认毒物、粉尘及放射性物质接触史。适龄结婚，配偶及子女体健。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。

（三）头部及五官

头颅无畸形，头皮可见多处擦伤，以额顶部为著，局部有压痛。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，无出血及异常分泌物。口唇无紫绀，口腔黏膜完整，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（六）腹部

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

（七）脊柱及四肢

脊柱无畸形，活动正常。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。

八、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

血型：[具体血型]。

（二）影像学检查

头部CT：未见明显颅骨骨折及颅内出血等异常改变。

九、初步诊断

脑震荡

十、诊断依据

（一）病史

头部外伤史明确，有短暂的意识丧失及近事遗忘。

（二）症状

头晕、头痛、恶心、呕吐等临床表现。

（三）体征

生命体征基本平稳，神经系统检查无明显阳性体征。

（四）辅助检查

头部CT未见明显颅骨骨折及颅内出血等异常改变。

十一、鉴别诊断

（一）颅骨骨折

颅骨骨折患者常有头部外伤史，可出现局部压痛、肿胀等表现，头颅X线平片或CT检查可发现骨折线。该患者头部CT未见明显骨折线，故可基本排除。

（二）颅内血肿

颅内血肿患者除有头部外伤史外，常伴有进行性意识障碍、头痛、呕吐加剧等症状，头颅CT检查可发现颅内高密度影。该患者目前意识清楚，头部CT未见明显血肿，故可暂时排除，但需密切观察病情变化。

（三）脑挫裂伤

脑挫裂伤患者伤后昏迷时间较长，常伴有神经系统定位体征，头颅CT检查可见脑实质内散在的高密度影。该患者昏迷时间短，神经系统检查无明显阳性体征，头部CT未见脑挫裂伤表现，故可排除。

十二、诊疗计划

（一）一般治疗

1.卧床休息，减少外界刺激，保持病房安静、舒适。

2.密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征的变化，每[X]小时记录一次。

3.给予心理安慰，消除患者的紧张、恐惧情绪。

（二）药物治疗

1.对症治疗

（1）止痛：给予布洛芬缓释胶囊[X]mg，口服，每日[X]次，以缓解头痛症状。

（2）止吐：给予甲氧氯普胺注射液[X]mg，肌肉注射，必要时，以减轻恶心、呕吐症状。

（3）改善脑代谢：给予胞磷胆碱钠注射液[X]g，加入5%葡萄糖注射液[X]ml中静脉滴注，每日[X]次，以促进脑细胞的代谢和功能恢复。

2.预防感染

给