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2025年医保知识考试题库及答案：医保政策调整对医疗保险行业的启示试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填在题后括号内）

1.以下哪项不是近年来我国基本医疗保险制度主要面临的挑战？

A.老龄化趋势加剧，基金收支压力增大

B.精准医疗发展迅速，医保目录调整难度增加

C.病种支付方式改革（如DRG/DIP）推行遇到阻力

D.医疗服务价格持续上涨，基金保障能力受限

2.个人账户资金使用范围扩大的医保政策调整，对商业健康险可能产生的直接影响是：

A.基本医保替代效应增强，商业健康险需求减少

B.商业健康险与基本医保功能边界更加清晰，互补性增强

C.个人购买商业健康险的意愿普遍下降

D.商业保险公司失去个人账户这一潜在客户群体

3.药品集中带量采购（VBP）政策调整的核心目标之一是：

A.提高药品价格，增加医保基金收入

B.降低药品虚高价格，减轻患者负担和基金支出

C.限制进口药品进入市场，保护国产药企

D.减少医院药品使用量，鼓励使用中成药

4.在DRG/DIP支付方式改革下，医疗保险机构在理赔审核方面需要更加关注：

A.医疗服务的合规性

B.医疗服务的技术含量

C.病人的治疗费用总额

D.医疗服务的创新性

5.长期护理保险制度试点政策的调整，对医疗保险行业专业化服务提出了哪些要求？

A.加强对住院治疗的费用管控能力

B.提升对失能失智老人的评估、照护和管理服务能力

C.扩大门诊特殊病种的保障范围

D.增加对高端医疗服务的供应

6.医保政策对医疗服务机构的成本控制产生直接影响，以下哪种行为最可能因为政策调整而被限制？

A.提高医疗服务质量，满足患者更高层次的医疗需求

B.开展临床路径管理，规范诊疗行为，控制不合理费用

C.重复开具检查检验项目，增加收入

D.加强病案首页质量管理，提高数据准确性

7.医保支付方式从按项目付费向按价值付费（如DRG/DIP）转变，对医疗保险产品设计带来的启示是：

A.更加注重短期费用节约型产品的开发

B.需要关注医疗服务质量和临床效果，而非仅仅是费用控制

C.减少对健康管理类产品的投入

D.提高对高额医疗费用风险的自留比例

8.政府加强对外购药品和医用耗材的管理，对具备药品/耗材生产或分销能力的商业保险公司可能带来的机遇是：

A.失去销售渠道，业务范围缩小

B.可以通过垂直整合模式，优化供应链管理，降低成本

C.必须大幅提高自有药品/耗材的销售价格来弥补损失

D.被迫退出医药流通领域，转向纯金融业务

二、简答题

1.简述我国基本医疗保险基金面临的主要收支压力及其成因。

2.支付方式改革（如DRG/DIP）对医疗保险机构的精算假设和管理提出了哪些新的要求？

3.医保政策调整背景下，医疗保险机构如何通过加强与医疗机构的合作来提升自身价值和竞争力？

三、论述题

1.分析医保政策调整（如个人账户改革、DRG/DIP推行）对商业健康险产品设计和开发带来的主要挑战与机遇。

2.探讨在医保政策日益严格监管的环境下，医疗保险机构应如何构建有效的风险管理体系以应对政策变动风险和经营风险。

四、案例分析题（不提供案例，仅要求阐述分析思路）

假设某区域性商业保险公司，业务范围涵盖寿险、健康险和意外险，近年来业绩增长放缓，其健康险业务主要依赖传统医疗费用报销型产品。请结合当前医保政策调整（如支付方式改革、慢病管理政策、个人账户新政等）的大背景，分析该公司面临的主要挑战，并提出至少三个具有前瞻性的业务发展策略建议，阐述每个策略的核心思路及预期效果。

试卷答案

一、选择题

1.B

2.B

3.B

4.A

5.B

6.C

7.B

8.B

二、简答题

1.答案：主要收支压力包括：①收入端，随经济发展和老龄化加剧，参保人数增长放缓甚至可能下降，同时单位和个人缴费基数核定方式调整等因素，导致基金收入增长不稳定；②支出端，人口老龄化导致退休人员增多，医疗需求增加，加之医疗技术进步、药品价格调整等，医疗费用支出持续快速增长，远超基金收入增长速度。成因是人口结构变化、经济发展水平、医疗成本上涨、医保政策调整（如扩大保障范围、提高报销比例）等多重因素叠加。

2.答案：精算假设和管理面临的新要求包括：①费用结构假设需调整，从过去的按项目费用假设转向按病种打包费用假