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中医病历书写范文中

一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

联系方式：[联系方式]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

发病节气：[节气]

病史陈述者：[陈述者]

可靠程度：可靠

主诉

反复胃脘部疼痛[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，疼痛程度较轻，发作无明显规律，伴胃脘部胀满不适，时有嗳气，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。曾自行服用“胃药”（具体药物不详），症状稍有缓解，但仍时有发作。此后上述症状反复发作，每因饮食不节、情志不畅等因素诱发或加重。

[X]天前，患者因进食辛辣食物后上述症状加重，胃脘部疼痛较前明显，呈胀痛，痛连两胁，伴胃脘部胀满、嗳气频作、嘈杂泛酸，纳差，眠差，大便干结，23日一行，小便调。为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。

发病以来，患者精神欠佳，体力下降，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于本地，久居当地，生活规律，无不良生活嗜好。饮食偏嗜辛辣，工作压力较大，情绪易波动。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

2.整体状况

神志清楚，精神欠佳，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。面色稍黄，形体适中，语言清晰，呼吸平稳，无异常气味，无异常姿态。

3.皮肤黏膜

皮肤色泽正常，弹性可，无皮疹、出血点、瘀斑，无水肿，无蜘蛛痣、肝掌。毛发分布正常，润泽。

4.头面五官

头颅大小正常，无畸形，头发润泽。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻道通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇淡红，黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，舌下络脉无迂曲。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，肺下界移动度正常。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约45次/分。

8.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂。

2.幽门螺杆菌检测：阳性。

3.血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

4.肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L。

5.肾功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。

6.心电图：正常心电图。

中医辨病辨证依据

1.辨病依据

患者以胃脘部疼痛为主症，故辨病为“胃脘痛”。胃脘痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证，该患者临床表现符合胃脘痛的诊断标准。

2.辨证依据

患者饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，气机阻滞，不通则痛，故见胃脘部疼痛、胀满；情志不畅，肝失疏泄，横逆犯胃，导致肝胃不和，故痛连两胁、嗳气频作；脾胃运化失常，水湿内停，聚而成痰，故见舌苔白腻；舌质淡红、边有齿痕为脾虚之象。综上，本病当属肝胃不和、脾虚湿阻之证。

西医诊断依据

1.反复胃脘部疼痛[X]年，加重[X]天。

2.胃脘部压痛明显。

3.胃镜检查提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌检测阳性。

诊断

1.中医诊断

病名：胃脘痛

证型：肝胃不和、脾虚湿阻证

2.西医诊断

慢性浅表性胃炎伴糜烂

幽门螺杆菌感染

鉴别诊断

1.中医鉴别诊断

与真心痛相鉴别：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，