个案护理查房左海艳.pptVIP

内容123病情摘要护理诊断护理措施护理评价疾病链接45参考资料6第一页，共五十页。

病历介绍1042+床李春奉，男，70岁，住院号：201645994，患者于20天前无明显诱因下出现头痛头晕，近期加重，伴纳差。CT及MRI检查显示“右侧枕顶叶占位性病变，胶质瘤？多发性腔梗”，于2016-12-08收治入院，入院时，患者神志清楚，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏感，测体温：37℃，血压：135/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。入院后予积极完善术前准备，于12-1011：00在全麻下行右枕顶部开颅肿瘤切除术+去骨瓣术，于15：30手术完毕返回病室，患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏感，测体温：36.2℃，血压：150/100mmHg，心率：78次/分，病情摘要第二页，共五十页。

病历介绍呼吸：19次/分，脉氧：99％，头部引流管一根接负压吸引球在位畅，外露62cm，引出暗红色液体10ml，保留导尿在位畅，右腹股沟深静脉置管在位畅，外露0.5cm，遵医嘱予脱水、消炎、止血等治疗，心电监护，氧气吸入。12-1117：00患者诉下腹疼痛，予汇报医生，鼓励床上主动活动，开塞露通便一次。12-1202:00头痛难忍，汇报医生后，遵医嘱予脱水剂应用，12-13拔除头部引流管，予半流质饮食，术后第六天医嘱停心电监护、氧气吸入，拔除导尿管，小便可自解。现术后第10天，神志清楚，生命体征平稳，头部敷料清洁，包扎在位，深静脉置管在位畅，四肢肌力正常，全身皮肤完好。病情摘要第三页，共五十页。

护理体检患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应敏感，右枕顶部手术切口创面未拆线，无渗液渗血，右腹股沟深静脉置管在位畅，外露0.5cm，四肢肌力正常，全身皮肤完好，腹部叩诊呈鼓音，无压痛和反跳痛,测体温：36.2℃，血压134/84mmHg，心率：78次/分，呼吸：19次/分。病情摘要第四页，共五十页。

实验室检查12-09肌酐：102.20umol/L↑胱抑素C：1.17mg/L↑葡萄糖：6.76mmol/L↑脂蛋白ɑ394.41mg/L↑钠：135.10mmol/L↓淋巴细胞百分比17.2%↓12-16血红蛋白113.0g/L↓红细胞3.8×1012/L↓中性粒细胞88.6%↑葡萄糖：7.01mmol/L↑白蛋白：35.9g/L↓淋巴细胞百分比5.7%↓超敏C-反应蛋白51.4mg/L↑（0~5）病情摘要第五页，共五十页。

术前：1.疼痛与脑肿瘤生长、颅内压增高有关2.焦虑、恐惧与反复疼痛、死亡威胁有关3.知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关4.有受伤的危险与年老体弱、肿瘤压迫视神经有关护理诊断第六页，共五十页。

术前护理：1.针对患者及家属对疾病本身手术风险及手术预后情况的担忧，向患者介绍疾病的一般知识和手术方法，做好心理护理，消除患者及家属的思想顾虑。2.在完善各项术前检查，做好术前准备（抽血、备皮、术前针）的基础上，重点做好术前适应性训练：教会患者腰背肌锻炼方法，指导患者进行深呼吸训练以增加肺通气量，有效咳嗽防止术后因卧床发生坠积性肺炎，指导患者进行床上大小便，防止术后因体位改变而发生尿潴留及排便困难。护理措施第七页，共五十页。

术前护理：3.头痛的护理：严密观察病人头痛时的表现，如生命体征、意识、瞳孔的变化，指导病人抬高床头150～300，并遵医嘱用药，以缓解头痛，一旦病人发生意识、瞳孔的改变，立即考虑脑疝发生，应及时通知医师并配合抢救。4.饮食护理:胶质瘤术前尽可能补充各种营养物质，术前12小时禁食、水。护理措施第八页，共五十页。

术前护理：5.安全护理：由于肿瘤压迫神经，致使病人视力下降。评估病人视力障碍程度及嗅觉感知程度，向病人解释原因，主动给予生活护理，予床栏保护，悬挂警示标识，嘱病人外出时需要有家属陪伴，加强安全知识宣教，防止意外发生。护理措施第九页，共五十页。

术后：1.疼痛与手术、颅内压增高有关2.有受伤的危险与疼痛不适、留置各种管道有关3.有感染的危险与术后卧床、留置各种管道有关4.焦虑、恐惧与疼痛、担心手术愈后有关5.清理呼吸道低效与咳嗽无力有关6.营养失调低于机体需要量与术后高代谢﹑出汗多、应用脱水剂有关护理诊断第十页，共五十页。

术后：7.舒适的改变与疼痛、活动受限有关8.知