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中医急诊重点难点课堂笔记

一、中医急诊概览与核心理念

中医急诊，古已有之，源远流长。其核心在于“急则治其标，缓则治其本”，强调在瞬息万变的急症面前，必须迅速辨识病机，果断采取措施，挽救生命，缓解痛苦。与西医急诊侧重病理生理指标不同，中医急诊更注重整体观念和动态辨证，即使在急症处理中，也不忘“因人、因时、因地制宜”的基本原则。其特点是辨证求因与对症救治相结合，扶正祛邪与攻补兼施灵活运用。

难点提示：如何在紧急情况下，快速收集四诊信息，去伪存真，抓住疾病的本质，避免被纷繁复杂的表象所迷惑，是中医急诊的首要挑战。

二、中医急诊的重点环节

（一）急危重症的辨识与评估

1.生命体征的中医解读：

*神：神昏、谵语、烦躁、嗜睡、昏迷，均提示神明受扰，病情危重。观察眼神、面色、神情是判断神气存亡的关键。

*色：面色苍白、青紫、晦暗提示病情深重；颧红如妆可能为虚阳浮越之危象。

*气息：呼吸急促、微弱、气促鼻煽、或伴痰鸣、喘脱，均为肺气将绝或气道阻塞之兆。

*脉象：脉浮大无根、或沉微欲绝、或雀啄、屋漏，皆为危候。“脉以胃气为本”，急诊时尤需辨识脉象有无胃气。

*二便、呕吐物：其色、质、量的异常，对判断病情性质和部位有重要提示。

2.常见急症的核心病机把握：

*实证：多为邪气鸱张，如热邪内陷、痰浊蒙窍、瘀血阻络、腑气不通、气机逆乱等。起病急骤，病势凶猛。

*虚证（危候）：多为正气暴脱，如亡阳、亡阴、气脱、血脱。表现为生命体征极度衰弱，神情淡漠或烦躁不安。

*虚实夹杂：最为常见，需仔细辨别虚实的主次缓急。例如，中风患者常有本虚（肝肾阴虚）标实（风、火、痰、瘀）之候。

重点强调：对“脱证”与“闭证”的鉴别至关重要。脱证以神昏、肢厥、脉微欲绝、汗出淋漓为特征，治当回阳固脱；闭证以神昏、牙关紧闭、两手握固、二便不通为特征，治当开窍醒神，根据寒热属性选用凉开或温开之法。

三、中医急诊处理的难点与对策

（一）快速辨证的挑战

急症患者往往无法详尽叙述病史，体征也可能不典型，四诊信息收集困难。

*对策：

*抓主症：如高热、神昏、剧痛、大出血、喘促、呕吐、泄泻等，围绕主症进行追问和检查。

*望诊为要：尤其重视望神、望面色、望形态、望舌（舌质、舌苔、舌态）。

*脉诊合参：结合现代医学检查指标，综合判断。例如，脉微欲绝伴血压下降，提示阳气虚脱。

（二）危重症候的识别与救治

如“亡阳”、“亡阴”、“气脱”、“血脱”、“痰蒙心窍”、“热入心包”等，病情凶险，变化迅速。

*对策：

*熟悉危重症候特点：如亡阳证见冷汗淋漓、四肢厥逆、面色苍白、脉微欲绝；亡阴证见汗出黏腻、口渴引饮、烦躁不安、脉细数疾。

*急救措施果断及时：

*中药：选用效专力宏之剂，如参附汤回阳救逆，生脉散益气养阴固脱，安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹开窍醒神。可采用鼻饲、保留灌肠等途径给药。

*针灸：选取急救要穴，如人中、内关、涌泉、十宣、十二井等，采用强刺激手法或三棱针点刺放血。

*配合西医抢救：对于严重创伤、大出血、严重感染、多脏器功能衰竭等，应积极配合西医的生命支持措施，为中医治疗争取时间。

（三）急症用药的特殊性

*难点：如何做到用药精准、剂量恰当、起效迅速。

*对策：

*药专力宏：针对核心病机，选用针对性强的药物，避免“大水漫灌”。

*剂量灵活：根据病情轻重和患者体质，适当调整剂量。部分药物在急症中用量可超出常规，但需谨慎。

*给药途径多样：除口服外，可采用鼻饲、灌肠、静脉制剂（如参附注射液、生脉注射液、清开灵注射液等）。

*注意煎服法：急煎、频服，或煎汤代茶，以快速起效。

（四）针灸等非药物疗法的应用时机与技巧

针灸、推拿、刺络放血等疗法在止痛、开窍、止痉、调整气机等方面有独特优势。

*难点：穴位选择、刺激强度、手法运用的掌握。

*对策：

*掌握急救要穴：如人中开窍醒神，合谷镇静止痛，内关宽胸理气止呕，足三里调理脾胃、升提中气。

*刺络放血：适用于热证、实证、瘀证，如高热神昏可取十宣、十二井点刺放血；急性腰扭伤可取委中放血。

*手法得当：实证多用泻法、强刺激；虚证、脱证多用补法、弱刺激或艾灸。

（五）中西医结合的度与分寸

*难点：如何有机结合，取长补短，避免相互干扰或重复用药。

*对策：

*明确主次：在疾病的不同阶段，根据病情需要，确定以中医或西医治疗为主。例如，感染性休克早期，西医抗休克、抗感染是关键，可配合中药益气固脱、清热解毒。

*避免盲目叠加：如已使用强效镇静剂，再用安宫牛黄丸等开窍药需谨慎。

*发挥中医优势：在调理功能、促进康复、减少并发症等方面，中医有较大潜力。

四、临床思