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头外伤患者护理规程制定

一、概述

头外伤是指头部受到外力作用导致的损伤，可能涉及头皮、颅骨、脑组织等。制定规范的护理规程对于促进患者康复、预防并发症至关重要。本规程旨在为头外伤患者提供系统、科学的护理指导，确保患者安全与舒适。

二、护理评估

（一）一般评估

1.生命体征监测：包括体温、脉搏、呼吸、血压等，记录异常变化。

2.神志状态评估：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者意识水平。

3.伤情记录：详细记录外伤原因、部位、程度及伴随症状。

（二）专科评估

1.头部检查：观察头皮出血、肿胀、破伤情况，注意有无凹陷性骨折。

2.神经系统评估：检查瞳孔大小、对光反应，评估肢体运动及感觉功能。

3.颈部检查：排除颈椎损伤，观察有无颈强直、压痛。

三、护理措施

（一）病情观察

1.密切监测生命体征：每30分钟至1小时记录一次，发现异常及时报告。

2.瞳孔观察：每2小时评估瞳孔大小、形状及对光反应，警惕颅内压增高。

3.神志变化：动态评估意识水平，记录语言表达、定向力等变化。

（二）体位管理

1.仰卧位：头抬高15°～30°，利于颅内静脉回流。

2.颈部制动：必要时使用颈托固定，防止颈部活动引发二次损伤。

3.安全防护：躁动患者使用床档，防止坠床。

（三）伤口护理

1.清洁消毒：对开放性伤口进行清创消毒，使用生理盐水或无菌溶液冲洗。

2.敷料更换：每日或根据渗出情况更换敷料，保持伤口干燥。

3.抗生素应用：遵医嘱使用抗生素预防感染。

（四）并发症预防

1.预防呕吐物误吸：昏迷患者取侧卧位，保持呼吸道通畅。

2.预防压疮：每2小时翻身一次，骨突处使用减压垫。

3.预防深静脉血栓：鼓励肢体主动活动或使用足泵。

（五）心理支持

1.沟通安抚：与患者及家属保持耐心沟通，缓解焦虑情绪。

2.环境舒适：保持病房安静，减少噪音干扰。

3.康复指导：向家属讲解康复计划，增强治疗信心。

四、出院指导

（一）居家护理

1.避免头部碰撞：3个月内避免剧烈运动或高空作业。

2.药物管理：按时服用降压药或止痛药，注意不良反应。

3.复查安排：定期回院复查头部CT或MRI。

（二）注意事项

1.饮食建议：低盐低脂饮食，避免饮酒。

2.活动限制：逐步恢复日常活动，避免过度劳累。

3.急诊识别：出现剧烈头痛、呕吐、瞳孔变化等症状立即就医。

五、记录与反馈

（一）护理记录

1.完整记录病情变化、治疗措施及患者反应。

2.评估护理效果，及时调整方案。

（二）质量改进

1.定期总结护理问题，优化操作流程。

2.开展护理培训，提高团队协作能力。

一、概述

头外伤是指头部受到外力作用导致的损伤，可能涉及头皮、颅骨、脑组织等。制定规范的护理规程对于促进患者康复、预防并发症至关重要。本规程旨在为头外伤患者提供系统、科学的护理指导，确保患者安全与舒适。

头外伤的严重程度差异很大，从轻微的头皮擦伤到危及生命的颅脑损伤均有可能。因此，护理评估需全面细致，护理措施需根据伤情分级进行，并密切监测病情变化。规范的护理不仅能减轻患者痛苦，还能及时发现并处理潜在风险，如颅内压增高、脑疝、感染等，是患者康复的关键环节。

二、护理评估

（一）一般评估

1.生命体征监测：这是评估患者全身状况和是否存在危急情况的首要步骤。

具体操作：使用电子血压计、脉搏血氧仪、体温计等设备，分别测量并记录患者的收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、血氧饱和度（SpO2）和体温。对于意识障碍或昏迷患者，应增加监测频率，如每15-30分钟监测一次，直至病情稳定。记录数值时，需注意异常波动及其时间点，并及时向医生汇报。例如，若发现血压从120/80mmHg骤升至160/100mmHg，同时心率加快至110次/分，应警惕颅内压增高或出血加重。

2.神志状态评估：准确评估患者的意识水平对于判断脑损伤程度至关重要，通常采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）系统。

具体操作：系统评估患者的三个维度：Eye（眼睛）-观察瞳孔对光反应；Verbal（言语）-评估患者的言语能力（定向力、逻辑性）；Motor（运动）-评估患者的肢体运动反应。根据三个维度的得分总和，判断患者的昏迷等级，总分范围为3-15分。评分低提示脑损伤严重。需动态观察评分变化，即使分数细微下降也可能预示病情恶化。例如，一个原本GCS评分为13分的患者，若因剧烈头痛出现烦躁，再次评估时GCS降至12分，提示可能存在新的问题。

3.伤情记录：详细、准确地记录外伤的细节是后续治疗和护理的基础。

具体操作：询问患者（若意识清醒）或家属（若意识不清）关于受伤机制、着力点、受伤时的具体情况。观察记录头皮损伤的类型（如擦伤、裂伤、撕脱伤）、范围、出血量；观察颅骨有无畸形、凹陷或头皮下血肿（硬膜外、硬膜下