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山东2025自考[健康与医疗保障]医疗保险精算模拟题及答案

一、单选题（每题1分，共20题）

1.根据山东省必威体育精装版医保政策，职工基本医疗保险个人账户的划拨比例通常为（）。

A.薪酬的8%

B.薪酬的5%

C.薪酬的10%

D.薪酬的12%

2.山东省城乡居民基本医疗保险的起付标准，2025年预计在（）。

A.600元

B.800元

C.1000元

D.1200元

3.在山东省，商业补充医疗保险的赔付比例一般不低于（）。

A.50%

B.60%

C.70%

D.80%

4.若某参保人在山东某三甲医院就诊，发生的门诊费用属于医保报销范围，其报销比例通常为（）。

A.70%

B.80%

C.90%

D.60%

5.山东省医保信息系统采用的“一卡通”模式，其核心功能不包括（）。

A.医保结算

B.药品追溯

C.诊疗记录查询

D.社保缴费

6.在山东省，大病保险的起付标准通常为基本医保年度支付限额的（）。

A.10%

B.20%

C.30%

D.40%

7.若某参保人因意外住院，医保报销后个人自付部分超过年度封顶线，可由（）补充报销。

A.基本医保

B.大病保险

C.商业保险

D.医保基金

8.山东省医保目录外药品的报销比例为（）。

A.全额自付

B.50%自付

C.70%自付

D.90%自付

9.在山东省，异地就医备案后，职工医保的报销比例通常为（）。

A.50%

B.60%

C.70%

D.80%

10.医保基金的运行机制中，以下哪项不属于风险控制措施？（）

A.起付线设置

B.报销比例限制

C.年度封顶线

D.药品集中采购

11.山东省医保局规定的“合理用药”目录，其制定依据不包括（）。

A.国家医保目录

B.地方医疗资源

C.企业利润率

D.临床用药指南

12.若某参保人患有一种慢性病，需长期使用医保目录内药品，其报销比例通常为（）。

A.50%

B.60%

C.70%

D.90%

13.山东省医保信息系统与医院结算时，以下哪项不属于结算数据范畴？（）

A.就诊次数

B.药品费用

C.住院天数

D.医生绩效

14.商业补充医疗保险的核保条件中，以下哪项通常不计入健康告知范围？（）

A.高血压病史

B.家族遗传病史

C.职业风险

D.身高体重指数

15.山东省医保局对定点医疗机构的考核指标中，不包括（）。

A.医疗质量

B.服务效率

C.收入水平

D.病人满意度

16.若某参保人因慢性病需长期使用目录外药品，商业保险的报销比例通常为（）。

A.50%

B.60%

C.70%

D.80%

17.山东省医保局对医保基金的监管手段中，以下哪项不属于动态监测？（）

A.医保结算数据分析

B.定点机构飞行检查

C.药品价格波动跟踪

D.医生收入统计

18.医保基金的“收支两条线”管理模式中，以下哪项属于资金来源？（）

A.个人缴费

B.政府补贴

C.医疗机构收入

D.医保基金投资

19.山东省医保局对医保目录的调整周期通常为（）。

A.每年

B.每半年

C.每季度

D.每月

20.医保基金的“预算管理”中，以下哪项不属于风险防范措施？（）

A.预算编制

B.预算执行

C.预算调整

D.医生收入挂钩

二、多选题（每题2分，共10题）

21.山东省医保局对定点医疗机构的考核指标中，以下哪些属于核心指标？（）

A.医疗质量

B.服务效率

C.收入水平

D.病人满意度

E.医保结算合规性

22.商业补充医疗保险的核保条件中，以下哪些属于健康告知范畴？（）

A.高血压病史

B.家族遗传病史

C.职业风险

D.身高体重指数

E.既往手术史

23.医保基金的“收支两条线”管理模式中，以下哪些属于资金来源？（）

A.个人缴费

B.政府补贴

C.医疗机构收入

D.医保基金投资

E.社保基金划转

24.山东省医保信息系统与医院结算时，以下哪些数据属于结算范畴？（）

A.就诊次数

B.药品费用

C.住院天数

D.医生绩效

E.医疗设备使用情况

25.医保基金的“预算管理”中，以下哪些属于风险防范措施？（）

A.预算编制

B.预算执行

C.预算调整

D.医生收入挂钩

E.医保结算数据分析

26.山东省医保局对医保目录的调整周期中，以下哪些属于调整依据？（）

A.临床用药指南

B.地方医疗资源

C.企业利润率

D.医药价格波动

E.病人需求

27.医保基金的“动态监测”中，以下哪些属于监测手段？（）

A.医保结算数据分析

B.定点机构飞行检查

C.