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问题思考

一、面对多病共存，怎样理清诊断思路？二、在该患的病史中还有哪些问题需要进一步了解？三、全科医生应该如何管理该患？第30页，共48页，星期日，2025年，2月5日案例分析一、用于协助诊断的问题清单首先将患者存在的每个问题（症状）按序罗列，将可能的诊断也一一列出，建立症状与初步诊断之间的关联，列出支持诊断的证据及需要完善的依据，通过体检（或既往辅检、用药情况）进一步证实或排除，必要时做辅助检查来进一步确诊。第31页，共48页，星期日，2025年，2月5日本病人的问题清单如下：1、该患有“过敏性鼻炎史”、“鼻息肉摘除史”，咳嗽喘憋4年，用激素、支扩药缓解，外院既往检查：BD后FEV1.%改善率＞12%，均提示该患存在“哮喘”；2、根据既往病史、现场查体双肺呼吸音粗、叩诊清音，考虑“支气管炎”；3、该患主动脉瓣区收缩期杂音、JVD（+-）、下肢水肿（+—）、杵状指（+），考虑“肺心病”？但彩超提示：“肺动脉不宽、心脏各腔室大小正常”目前不支持该诊断。4、追问用药情况，口服氨茶碱片近3年半，未做血药浓度监测。该药安全范围小，有引起手抖的副作用。目前与舒利迭合用，双手抖是否药物蓄积中毒有待排除；5、病人因家庭、社会问题，可能存在焦虑或抑郁状况；6、血压升高4年，多次调整降压药控制不良，存在未控制好的“高血压”；7、该患近期偶有心前区针扎样疼痛、伴有未控制好的高血压，同时有“高血压、冠心病？”家族史，既往心脏彩超提示“主动脉硬化，左室EF61%”，尽管ECG正常，但不能排除心肌缺血的可能；第32页，共48页，星期日，2025年，2月5日需要进一步了解的病史

1、喘憋或使用SABA（短效β2受体激动剂）的频率哮喘的药物治疗有赖于哮喘诊断分级，而诊断分级与症状发作频率相关。因此在病史询问中应注重白天或夜晚喘憋发作频率或使用SABA的频率。追问该患有4年的憋醒症状，在不发病时使用沙丁胺醇频率是3-4次/周,夜间憋醒3-4次/周。根据哮喘分级原则，该患目前属于持续性中度哮喘。控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周，因此应该将ICS作为基础治疗，SABA根据需要使用。若喘憋症状加重或减轻，应根据喘憋或使用SABA的频率，重新评价哮喘的严重等级并以此确定使用何种药物、剂量和频率。2、糖尿病家族史应追问有无糖尿病家族史。该患长期使用激素控制哮喘，要避免继发性糖尿病。3、药物剂量、使用方法、依从性及副作用慢病病人依从性以及药物剂量、方法与病情控制密切相关。需要了解患者使用储雾罐方法是否正确？使用的舒利迭是哪种剂型？舒利迭有500ug/50ug、250ug/50ug、100ug/50ug多种剂型，作为基础用药病人将终身使用，一般用量会越来越大，起始剂型的选择应从低剂量开始，并根据情况调整。该患曾经用过ACEI，但剂量不详、无咳嗽加重不耐受情况；追问病人小便2次/夜提示可能有前列腺肥大，若选择利尿剂降压要考虑避免影响睡眠；第33页，共48页，星期日，2025年，2月5日病人管理

1、低盐低脂饮食、坚持运动、保持居室卫生；2、药物选择：①哮喘药物：基础用药ICS；剂量100ug/50ug起始、频率2喷/天；间歇用药SBAB哮喘控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周,停用氨茶碱观察手抖有无消失。②降压药物：该患血压控制目标：130/90mmHg，目前在服氨氯地平，因下肢水肿，同时该患迟早会出现“肺心病”，因此在降压药物的选择上应使用即降压有保护心脏的药物，同时遵循尽可能单一用药的原则。因此建议首选氨氯地平10mgqdpo；或维持氨氯地平5mgqdpo早上加服氢氯噻嗪25mgqdpo；该患之前服用过ACEI，未有明显的咳嗽副反应，故也可以选择ACEI早上加服氢氯噻嗪25mgqdpo。③抗凝药物i该患有高血压，有相关家族史，因此应尽早启动冠心病二级预防策略，使用阿司匹林75mgqdpo。④抗过敏药物该患同时有过敏性鼻炎及哮喘，两者互相影响。积极治疗过敏性鼻炎利于哮喘控制。可口服孟鲁司特或酮替芬，配合每天洗鼻第34页，共48页，星期日，2025年，2月5日Page?*家庭医生常用服务技能第1页，共48页，星期日，2025年，2月5日家庭医生常用服务技能沟通技能诊断技能管理技能教育技能治疗技能指导技能。。。。。。。第2页，共48页，星期日，2025年，2月5日目录医患沟通技能全科诊疗模式专业精神与职业水准第3页，共48页，星期日，2025年，2月5日医患沟通技能

何谓沟通?沟通(COMMUNICATION):人与人之间通过符号传递信息、观念、态度、情感,以此实现信息共享和互换过程。