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脑梗塞溶栓病例讨论记录范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.辅助检查

3.诊断分析

4.治疗方案

5.治疗过程

6.预后与随访

7.讨论与总结

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名张三，男，现年58岁。籍贯住址患者籍贯河南省郑州市，现居住地为郑州市金水区。职业病史患者从事体力劳动工作，既往有高血压病史，血压最高达150/100mmHg，无糖尿病史，吸烟史20年，每天约10支。

病史采集发病经过患者于今晨7时突发左侧肢体无力，伴言语不清，持续约2小时后就诊。发病前无头痛、恶心、呕吐等症状。既往病史患者既往有高血压病史，血压最高达150/100mmHg，无糖尿病史，吸烟史20年，每天约10支，无心脏病史。家族史患者父母有高血压病史，母亲有脑梗塞病史，家族中无其他遗传性疾病史。

体格检查神经系统意识清楚，构音障碍，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力稍高，左侧肢体肌张力正常。巴宾斯基征左侧阳性，右侧阴性。血压测量血压值为160/95mmHg，心率82次/分钟，呼吸频率18次/分钟，体温37℃。脉搏规整，无杂音。其他检查双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，心音正常，无心律不齐，腹部平软，无压痛、反跳痛，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

02辅助检查

影像学检查头颅CT头颅CT扫描显示右侧大脑中动脉供血区可见低密度影，符合急性脑梗塞影像学特征，病灶大小约2.5cm×3cm。MRI检查MRI平扫及增强扫描显示右侧大脑中动脉供血区可见明显长T1长T2信号，增强扫描可见病灶周围强化环，符合急性脑梗塞诊断。血管造影全脑DSA检查显示右侧大脑中动脉起始段近端闭塞，考虑为急性脑梗塞的直接原因，无其他血管狭窄或闭塞。

实验室检查血常规白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白138g/L，血小板计数220×10^9/L，提示轻度感染，无贫血。生化指标血糖8.5mmol/L，血尿酸470μmol/L，肾功能指标正常，肝功能指标正常，血脂水平升高，总胆固醇6.5mmol/L，LDL-C4.2mmol/L。凝血功能APTT35秒，PT12秒，INR1.0，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体1.2mg/L，提示凝血功能基本正常，无高凝状态。

其他检查心电图心电图显示窦性心律，心率82次/分钟，未见明显的心律失常和心肌缺血表现。心脏彩超心脏彩超检查结果显示左心室舒张末期内径48mm，左心室射血分数55%，未见明显的心脏瓣膜疾病和心腔内血栓。肺部CT肺部CT扫描未见明显异常，无肺炎、肺结核等肺部疾病征象。

03诊断分析

诊断依据病史症状患者突发左侧肢体无力，伴言语不清，持续超过2小时，符合急性脑梗塞的典型病史和症状。影像学证据头颅CT和MRI显示右侧大脑中动脉供血区低密度影和长T1长T2信号，符合急性脑梗塞的影像学特征。实验室检查血常规、生化指标、凝血功能等检查结果正常，无其他疾病导致的可能性。

鉴别诊断脑出血需排除脑出血，CT扫描显示出血性病灶，患者无头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状。短暂性脑缺血发作排除短暂性脑缺血发作（TIA），症状持续时间超过2小时，不符合TIA的短暂性特点。脑肿瘤需与脑肿瘤鉴别，影像学检查无肿瘤征象，且患者无进行性神经功能缺损症状。

诊断结果急性脑梗塞根据患者的病史、临床表现、影像学检查结果和实验室检查，诊断为急性脑梗塞，右侧大脑中动脉供血区。病变程度根据神经功能缺损评分，患者神经功能缺损评分为4分，属于中度神经功能缺损。病因分析病因考虑为动脉粥样硬化所致的急性脑梗塞，患者有高血压、吸烟等危险因素。

04治疗方案

治疗方案选择溶栓治疗选择静脉溶栓治疗，患者发病时间在溶栓时间窗内（4.5小时内），符合溶栓治疗指征。抗血小板聚集给予阿司匹林肠溶片100mg每日一次，预防血小板聚集，改善微循环。降颅压治疗使用甘露醇125ml静脉滴注，每日两次，降低颅内压，预防脑水肿。

药物治疗抗血小板药应用阿司匹林肠溶片100mg，每日一次，以抑制血小板聚集，预防血栓形成。抗凝治疗给予华法林钠片3mg，每日一次，调整国际标准化比值（INR）在2.0-3.0之间，预防血栓扩展。降血压药使用硝苯地平控释片30mg，每日一次，控制血压在目标范围内，以降低脑梗塞复发风险。

其他治疗措施康复治疗进行康复训练，包括肢体功能锻炼、言语治疗和日常生活能力训练，以改善患者的神经功能恢复和生活质量。营养支持给予高蛋白、低脂、高纤维的饮食建议，确保营养摄入，必要时给予肠内或肠外营养支持。心理干预对患者进行心理疏导，帮助患者调整心态，减轻焦虑和抑郁情绪，促进患者心理健康。

05治疗过程

治疗过程记录溶栓过程患者于发病后2小时内开始静脉溶栓治疗，溶栓药物使用后30分钟内，患者左侧肢体肌力有所