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(新)医院感染监测、报告制度(推荐)

医院感染监测、报告制度是医院感染管理的重要组成部分，对于有效预防和控制医院感染、保障医疗安全具有至关重要的意义。以下是一份较为详细的新医院感染监测、报告制度：

一、监测目的

通过系统、持续地收集、分析医院感染相关信息，及时发现医院感染的危险因素、流行趋势和暴发迹象，采取针对性的防控措施，降低医院感染的发生率，提高医疗质量和患者安全水平。

二、监测范围

涵盖医院内所有科室、部门，包括门诊、急诊、病房、手术室、重症监护室、消毒供应中心、内镜室、口腔科等，以及所有住院患者、门诊患者、医务人员和外来人员。

三、监测内容

（一）医院感染病例监测

1.定义：依据卫生部《医院感染诊断标准（试行）》，对符合医院感染诊断的病例进行监测。

2.监测方法

主动监测：医院感染管理专职人员定期到临床科室查阅病历、床旁调查，主动发现医院感染病例。对重点科室（如重症监护室、新生儿病房、血液透析室等）应每日进行监测，其他科室至少每周进行一次全面监测。

被动监测：临床医护人员在日常医疗工作中，发现医院感染病例后及时向医院感染管理科报告。

3.监测指标

医院感染发病率：一定时期内，住院患者中发生医院感染的病例数占同期住院患者总数的比例。计算公式为：医院感染发病率=（一定时期内医院感染病例数/同期住院患者总数）×100%。

医院感染部位发病率：指特定部位感染的病例数占同期该部位住院患者数的比例。如手术部位感染发病率=（一定时期内手术部位感染病例数/同期手术患者总数）×100%。

医院感染例次发病率：统计医院感染的例次数，一个患者在住院期间发生多次医院感染时，按实际例次数计算。计算公式为：医院感染例次发病率=（一定时期内医院感染例次数/同期住院患者总数）×100%。

（二）消毒灭菌效果监测

1.使用中消毒剂、灭菌剂监测

监测频率：每月对使用中的消毒剂、灭菌剂进行生物监测，同时每季度进行一次化学监测。

监测方法：生物监测采用平板倾注法，将消毒剂、灭菌剂取样接种于相应的培养基上，培养一定时间后观察菌落生长情况，计算菌落数。化学监测则按照不同消毒剂、灭菌剂的要求，采用相应的化学指示卡或试纸进行监测。

合格标准：使用中的消毒剂细菌菌落总数应≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂应无菌生长。

2.消毒灭菌物品监测

监测频率：对压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器、环氧乙烷灭菌器等灭菌设备，每次灭菌应进行工艺监测，每包外应粘贴化学指示胶带，每包内应放置化学指示卡，每月进行一次生物监测。对消毒后的物品，如医疗器械、卫生用品等，应定期进行抽样监测。

监测方法：工艺监测主要检查灭菌设备的运行参数是否符合要求；化学监测通过观察化学指示胶带和指示卡的颜色变化来判断灭菌效果；生物监测采用嗜热脂肪芽孢杆菌等指示菌进行监测。

合格标准：灭菌物品不得检出任何微生物，消毒物品细菌菌落总数应符合相应的卫生标准。

（三）环境卫生学监测

1.空气监测

监测频率：重点科室（如手术室、重症监护室、新生儿病房等）每月进行一次空气监测，普通病房每季度进行一次空气监测。当发生医院感染暴发或怀疑与空气污染有关时，应及时进行监测。

监测方法：采用平板暴露法，将直径9cm的普通营养琼脂平板在室内各采样点暴露一定时间后，送实验室培养，计算菌落数。

合格标准：不同科室的空气细菌菌落总数应符合相应的卫生标准，如手术室、重症监护室等洁净区域的空气细菌菌落总数应≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）。

2.物体表面监测

监测频率：重点科室每月进行一次物体表面监测，普通病房每季度进行一次物体表面监测。

监测方法：用5cm×5cm的灭菌规格板放在物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在规格板内横竖往返涂抹各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子放入含相应中和剂的无菌试管中送检。

合格标准：不同科室的物体表面细菌菌落总数应符合相应的卫生标准，如手术室、重症监护室等重点科室的物体表面细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

3.医务人员手卫生监测

监测频率：重点科室每月进行一次医务人员手卫生监测，普通科室每季度进行一次医务人员手卫生监测。当发生医院感染暴发或怀疑与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测。

监测方法：被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子放入含相应中和剂的无菌试管中送检。

合格标准：不同科室的医务人员手细菌菌落总数应符合相应的卫生标准，如手术室、重症监护室等重点科室的医务人员手细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

（四）抗菌药物临床应用监测

1.监测内容

抗菌药物使用情况：统计抗菌药物的使用率、使用强度、使用品种等，分析抗菌药物的使用合理性。