微创心脏手术围手术期管理专家共识(2025版).pptxVIP

微创心脏手术围手术期管理专家共识(2025版);一、背景与共识制订方法;背景与共识制订方法;;共识推荐意见的形成：本共识使用欧洲心脏协会制定的证据等级和推荐强度分类方法(见表1)，对各个临床问题的相关证据进行系统评价，证据等级分为A、B、C三个级别，并基于证据给出推荐意见，推荐强度分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ四个级别。;02;若超声提示严重二尖瓣环钙化或中度以上主动脉瓣关闭不全，建议改为传统开胸手术。CT可评估股动脉、主动脉及胸腔解剖条件是否适合建立外周体外循环及微创操作。

术中经食管超声（TEE）可用于诊断病变、评估手术效果、识别心室功能与容量，排除房间隔缺损等异常，辅助建立体外循环，并监测顺行灌注停搏液的效果，特别是在存在主动脉瓣反流时。;术前应根据病史、体格检查及相关影像学检查结果，评估微创手术路径在解剖和生理上的潜在困难，充分权衡利弊，是保证手术成功的关键步骤，对不适合的患者进行微创手术可导致严重的不良结局。MICS实施的影响因素及对策见表2。;03;术前评估需要判断患者对手术的耐受能力，并识别可进一步优化的危险因素。欧洲心血管手术危险因素评分Ⅱ以及STS评分系统是目前最常用的预估院内及术后早期死亡和并发症发生率的工具，也同样适用于MICS患者。

心脏手术患者中约有10%的糖尿病未被诊断，术前对于糖化血红蛋白(HbA1c)的筛查可体现患者近3个月的血糖变化，帮助发现未诊断的糖尿病。术前HbA1c≤6.5%可减少胸骨深部感染、心脏缺血事件和其他并发症。推荐所有心脏手术患者术前积极控制血糖以使HbA1c7%。

血清白蛋白浓度40g/L是心脏手术预后不良的独立危险因素，可导致急性肾损伤风险增高、住院时间延长及医疗费用增加。建议所有患者在接受心脏手术前都接受营养状态评估，并对蛋白质和热量摄入不足进行额外管理。

如术前筛查发现缺铁性贫血，建议补充维生素B12、叶酸以及静脉铁剂进行治疗。贫血患者术前使用静脉铁剂和/或促红细胞生成药物可减少术中输血需求。对术前服用双联抗血小板药物治疗的患者，建议进行抗血小板药物效果的实验室检查，并根据结果来确定手术时机。

;衰???是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性临床状态。衰弱前状态和衰弱与术后死亡率和并发症发生率显著相关，且导致住院时间延长和医疗费用增加。术前应使用如基本衰弱工具集或临床衰弱评分等经过验证的工具识别出衰弱患者，而不是通过主观评价。术前康复锻炼有利于改善衰弱患者的预后。

吸烟和饮酒与感染、呼吸功能受损、伤口愈合不佳、出血和代谢功能障碍等并发症有关。应强调并督促患者尽可能在术前1个月开始戒烟戒酒。

在不进行微生物筛查的情况下，通过在鼻腔内使用莫匹罗星进行金黄色葡萄球菌的去定植，并每天2次使用洗必泰漱口水进行口咽部清洁。在术前晚使用氯己定-酒精湿巾进行皮肤准备或使用含氯己定-酒精的溶液沐浴可减少皮肤细菌数量，均有助于降低术后感染的发生。

;采用EuroSCOREII与STS评分量化风险，多维度优化为术后快速康复奠定代谢与免疫基础。;04;MICS常采用侧胸入路，需要单侧肺萎陷以提供术野暴露。术前应仔细阅读胸部X线或CT检查结果，根据患者性别、身高以及测量的气管、环状软骨环和左侧支气管内径进行综合判断，选择肺隔离的方式及双腔气管导管(DLT)的型号。

一般情况下优先选择左侧DLT，单腔气管导管结合支气管阻塞导管(BB)适用于左侧支气管内径小于9mm的患者，两种肺隔离方式的优缺点见表3。;微创心脏手术（MICS）术后约20%的患者会发生肺部并发症，常见类型包括肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸及单侧肺水肿等。为降低此类风险，推荐术中采用保护性肺通气策略。

多项研究表明，采用小潮气量（双肺通气时6–8ml/kg，单肺通气时4–6ml/kg）、合适的PEEP（≥5cmH?O）并配合间断性肺复张的通气策略，有助于改善呼吸力学指标，减少术后肺部并发症。一项针对心脏手术的观察性研究也显示，采用包含小潮气量、PEEP及控制驱动压的集束化通气策略，可使术后肺部并发症风险显著降低。

虽然目前有研究提示在体外循环期间采用个体化驱动压策略获益有限，但综合考虑操作的便利性与潜在益处，仍推荐在MICS术中常规使用上述保护性通气策略。在单肺通气期间，可考虑允许PaCO?适度升高（60mmHg）以控制气道压力，但对血流动力学不稳定或肺动脉高压患者应避免使用该策略。;关于体外循环心脏停搏期间的通气策略，现有研究显示维持通气并未展现出明显优势。一项多中心随机对照试验比较了“开放肺”策略（全程通气并使用较高PEEP及肺复张）与传统策略（心脏停搏期间不通气、术后低PEEP），结果发现两者在临床结局上无显著差异。另一项纳入1501例患者的研究也表明，在心脏停搏期间采用小潮气量通气，与不进行