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用人单位基本情况调查表(评价)HZSX/QP16-23-06
报告编号：
报告编号：总平面布置示意图（评价）HZSX/QP16-23-07
报告编号：设备布局示意图（评价）HZSX/QP16-23-08
报告编号：职业病危害因素及其接触情况调查表（评价）HZSX/QP16-23-09
车间
工种/岗位
总人数
每班
人数
工作班制
作业地点
职业病危害因素
接触时间
工作方式*
男
女
备注
*工作方式：巡检、自动化操作、机械化操作、手工操作，或机械化手工相结合等。
报告编号：原辅材料及产品调查表（评价）HZSX/QP16-23-10
车间名称
主要原料/辅料
中间产物
产品/副产品
名称
主要成分
包装
年用量
（吨）
投料
方式
理化性质
名称
主要成分
包装
年产量
（吨）
理化
性质
名称
主要成分
包装
年产量
（吨）
出料
方式
理化
性质
管道输送
备注
理化性质：燃爆、腐蚀、有毒选取
报告编号：个体防护用品调查表（评价）HZSX/QP16-23-11
车间
工种/岗位
个体防护用品名称
规格参数
发放周期
现场岗位人数
现场佩戴人数
报告编号：职业病防护设施调查表（评价）HZSX/QP16-23-12
车间名称
防护设施名称
规格与型号
安装地点
台数
主要技术指标
防护设施所携带排风罩涉及岗位
职业病防护设施包括：除尘系统；通风排毒系统；通风降温设施；排风扇；隔热设施；吸声、消声和隔声设施；空调等。
报告编号：建（构）筑物调查表（评价）HZSX/QP16-23-13
建构筑
物名称
长*宽*高
（面积）
层数
结构形式
相邻建筑物
照明灯具名称/数量
通风
墙面
处理
地面
处理
名称及方位
间距
排风扇
数量
天窗排气口面积
门窗与墙体面积比
报告编号：辅助用室调查表（评价）HZSX/QP16-23-14
项目
设置情况
备注
位置
男
女
车
间
卫
生
用
室
浴室
浴池面积（m2）
淋浴器数量（个）
盥洗器数量（个）
更/存
衣室
便服室和工作服室分开设置
同室分柜
同柜分层
更/存衣柜设在休息室内或车间内适当地点
盥洗
设施
盥洗室
盥洗设备数量
生
活
用
室
休息室或休息区
是否有饮水设施：
孕妇休息室或休息区
是否有饮水设施：
就餐场所
/
/
与车间的距离：最近米，最远米
洗手设施数量：
妇女卫生室
/
/
等候间是否设洗手设备及洗涤池：
处理间是否设温水箱及冲洗器：
冲洗器数量：
厕所
蹲位数量：
小便器数量：
蹲位数量：
洗手池数量：
洗污池数量：
报告编号：应急救援设施调查表（评价）HZSX/QP16-23-15
车间
应急救援设施*
位置
数量
参数
运行情况
备注
*主要有报警仪、冲淋洗眼设施、现场急救用品（特定解毒剂、中和酸碱的试剂、药箱等）、其他（空气呼吸器、长管呼吸器、担架、通信设备等），事故通风设施调查情况归入建筑物通风情况调查。
报警设施调查表（评价）
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