慢性疼痛患者药物治疗方案.docxVIP

慢性疼痛患者药物治疗方案

慢性疼痛患者的药物治疗：精准施策与全程管理

慢性疼痛，远非简单的“身体不适”，它是一种复杂的、多维度的疾病状态，不仅深刻影响患者的生理功能，更会对其情绪、睡眠、社交乃至整体生活质量造成持续性的侵蚀。在慢性疼痛的综合管理策略中，药物治疗扮演着至关重要的角色，它如同精密的调节器，旨在缓解痛苦、改善功能、重塑患者对生活的掌控感。然而，这一过程绝非简单的“给药止痛”，而是需要基于患者个体情况、疼痛性质、共病状态以及药物特性进行的精准化、个体化、全程化管理。

一、药物治疗的基石：非甾体抗炎药与对乙酰氨基酚

在慢性疼痛的药物治疗中，非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚因其确切的疗效和相对可及性，常被用作初始治疗的选择，尤其是对于炎症相关性疼痛或轻至中度的非癌性疼痛。

*非甾体抗炎药（NSAIDs）：这类药物通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素合成，从而发挥抗炎、镇痛和解热作用。根据对COX-1和COX-2选择性的不同，NSAIDs可分为非选择性NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸、萘普生等）和选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）。

*适用场景：骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿性疾病所致疼痛，以及其他伴有炎症反应的慢性疼痛。

*注意事项：NSAIDs最常见的不良反应包括胃肠道刺激（溃疡、出血风险）、肾功能损害以及心血管风险（尤其选择性COX-2抑制剂）。老年患者、有消化性溃疡病史、心脑血管疾病史或肾功能不全的患者应慎用或选择选择性更高的药物，并密切监测。建议使用最低有效剂量和最短疗程，避免两种NSAIDs联用。

*对乙酰氨基酚（扑热息痛）：其镇痛机制尚不完全明确，可能与抑制中枢神经系统的前列腺素合成有关，抗炎作用较弱。

*适用场景：轻至中度疼痛，尤其适用于对NSAIDs禁忌或不耐受的患者，如胃肠道疾病患者、出血倾向者、老年人等。也常作为联合用药的选择。

*注意事项：对乙酰氨基酚总体安全性较好，胃肠道反应少，但过量使用（每日最大剂量通常不超过4g）可导致严重肝损伤，甚至肝衰竭。因此，必须严格控制剂量，避免与其他含对乙酰氨基酚的复方制剂联用，有肝功能不全的患者应慎用或减量。

二、进阶选择：阿片类镇痛药的审慎应用

当NSAIDs和对乙酰氨基酚等药物治疗效果不佳，或疼痛程度为中至重度时，阿片类镇痛药可能被考虑。但鉴于其成瘾性、耐受性以及潜在的严重副作用，这类药物在慢性非癌痛中的应用一直是临床关注的焦点，强调“审慎评估、严格指征、全程监测”。

*弱阿片类镇痛药：如可待因、双氢可待因、曲马多等。曲马多兼具弱阿片受体激动作用和5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制作用，成瘾性相对较低。

*适用场景：主要用于中度疼痛，或作为NSAIDs/对乙酰氨基酚的辅助用药。

*强阿片类镇痛药：如吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮等。

*适用场景：主要用于治疗其他药物无效的重度慢性癌痛。在慢性非癌痛中的应用则需更加严格的评估和限制，通常仅用于其他多种治疗方法无效，且患者生活质量受到严重影响，并预期获益大于风险的情况，需在有经验的专科医生指导下进行。

*注意事项：阿片类药物的常见副作用包括便秘、恶心呕吐、嗜睡、头晕、呼吸抑制（尤其过量时）、尿潴留、瘙痒等。长期使用还可能产生耐受性、依赖性和成瘾性。因此，使用时必须严格掌握适应症和剂量，采用“滴定”原则（从小剂量开始，逐渐调整至有效控制疼痛且副作用可耐受的剂量），优先选择口服给药途径，按时给药而非按需给药，并密切监测疗效和不良反应，同时关注患者的精神心理状态和潜在的滥用风险。

三、针对神经病理性疼痛的药物选择

神经病理性疼痛是由于躯体感觉神经系统的损伤或疾病所致，其疼痛性质独特（如烧灼痛、针刺痛、电击痛、麻木感等），对常规镇痛药反应欠佳，需要选择特定作用机制的药物。

*抗惊厥药：如加巴喷丁、普瑞巴林，它们作用于中枢神经系统的电压门控钙通道，减少神经递质释放，从而缓解神经病理性疼痛。对带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变等有较好疗效。常见副作用包括嗜睡、头晕、外周水肿等。

*抗抑郁药：主要是三环类抗抑郁药（如阿米替林）和5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛、度洛西汀）。它们通过调节中枢疼痛传导通路中的神经递质（5-羟色胺、去甲肾上腺素）发挥镇痛作用。不仅能缓解疼痛，还能改善患者的抑郁和焦虑情绪。三环类抗抑郁药副作用相对较多（如口干、便秘、嗜睡、体位性低血压、心律失常风险），需注意剂量和禁忌症。

*局部用药：如利多卡因贴剂、辣椒素乳膏等，可直接作用于疼痛部位的皮肤或神经末梢，适用于局部区域的神经病理性疼痛，全身副作用小。

四、药物治疗的基本原则与策略

慢性疼痛的药物治疗并非简单的“药物堆