2025年医院感染管理考核细则(推荐).docxVIP

2025年医院感染管理考核细则(推荐)

医院感染管理组织与制度建设

1.管理组织健全

医院应设立医院感染管理委员会，委员会成员涵盖医疗、护理、检验、药剂、后勤等多部门负责人。委员会需定期召开会议，每年至少召开4次，且会议有完整的记录，包括会议时间、地点、参会人员、讨论内容及决议等。会议内容应围绕医院感染管理的重点、难点问题，如医院感染暴发的防控策略、新出现病原体的应对措施等进行深入讨论。

临床科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医生、护士组成。小组每月至少开展1次活动，活动记录详细，内容包括本科室医院感染病例的分析、感染防控措施的落实情况检查等。

2.制度完善与执行

医院要制定完善的医院感染管理制度，如消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、医院感染监测制度、医疗废物管理制度等。制度应符合国家相关法律法规和行业标准要求，且具有可操作性。

对各项制度的执行情况进行定期检查和评估。例如，每月对消毒隔离制度的执行情况进行抽查，检查科室的消毒设备运行状况、消毒物品的有效期、无菌物品的存放等。每季度对抗菌药物合理使用制度的执行情况进行专项检查，查看抗菌药物的使用指征、用药疗程、联合用药等是否合理。

医院感染监测

1.病例监测

医院应开展全面综合性监测和目标性监测。全面综合性监测要求覆盖医院所有科室和患者，监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体种类等。每月对监测数据进行汇总和分析，绘制发病率趋势图，及时发现医院感染的异常波动。

目标性监测应根据医院的实际情况，选择重点科室（如重症监护室、手术室、新生儿病房等）、重点部位（如手术切口、下呼吸道、泌尿系统等）进行监测。例如，对重症监护室的患者进行呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染等的监测，每周收集相关数据，分析感染危险因素，采取针对性的防控措施。

医院感染病例的报告要及时、准确。临床科室发现医院感染病例后，应在24小时内通过医院感染监测系统进行报告。医院感染管理部门对报告的病例进行核实和调查，必要时组织专家进行会诊。

2.环境卫生学监测

定期对医院环境进行卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手等。手术室、重症监护室等重点部门的空气监测每月至少1次，物体表面和医务人员手的监测每季度至少1次。其他科室的空气监测每季度至少1次，物体表面和医务人员手的监测每半年至少1次。

监测结果应符合国家相关标准要求。如手术室的空气细菌菌落总数应≤4CFU/（15min·直径9cm平皿），物体表面细菌菌落总数应≤5CFU/cm2，医务人员手细菌菌落总数应≤5CFU/cm2。对监测不合格的情况，要及时查找原因，采取整改措施，并进行复查。

3.消毒灭菌效果监测

对消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等）进行定期监测。压力蒸汽灭菌器应每锅进行物理监测，每天进行化学监测，每周进行生物监测。环氧乙烷灭菌器应每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。

对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测。消毒剂应每周进行1次浓度监测，灭菌剂应每月进行1次浓度监测。监测结果应符合产品使用说明的要求。对不合格的消毒剂、灭菌剂应立即停止使用，并进行更换。

消毒隔离措施

1.布局与流程合理

医院的建筑布局应符合医院感染防控要求，做到洁污分区明确。门诊、急诊、病房等区域应设置合理的流线，避免交叉感染。例如，门诊应设置独立的发热门诊和肠道门诊，与普通门诊分开，并有单独的出入口和通道。

各科室的诊疗区域应划分清洁区、污染区和半污染区，并有明显的标识。不同区域的物品应分开存放，不得交叉使用。如治疗室为清洁区，应保持环境整洁，无菌物品应专柜存放；病房的卫生间为污染区，应加强消毒处理。

2.消毒方法正确

选择合适的消毒方法和消毒剂。根据不同的消毒对象和污染程度，选择相应的消毒方法，如热力消毒、化学消毒等。例如，耐热、耐湿的物品可采用压力蒸汽灭菌；不耐热的物品可采用化学消毒剂浸泡消毒。

严格按照消毒技术规范进行操作。使用化学消毒剂时，应注意消毒剂的浓度、作用时间、使用方法等。如使用含氯消毒剂进行物体表面消毒时，应将消毒剂配制成有效氯含量为500mg/L的溶液，擦拭或喷洒物体表面，作用时间不少于30分钟。

3.无菌技术操作规范

医务人员在进行无菌技术操作时，应严格遵守操作规程。如在进行注射、穿刺、手术等操作前，应洗手、戴口罩、帽子，严格消毒皮肤，使用无菌物品。

无菌物品的存放和使用应符合要求。无菌物品应存放在清洁、干燥、通风良好的环境中，有效期应符合规定。使用无菌物品时，应检查包装是否完好、有无过期等情况，一旦打开，应在规定时间内使用。

手卫生

1.设施配备齐全

医院各诊疗区域应配备足够的洗手设施，包括洗手池、洗手液、干手用品等。洗手池应采