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(2025)完整版医院感染管理制度

医院感染管理制度

一、医院感染管理组织与职责

（一）医院感染管理委员会

医院感染管理委员会由医院主要负责人、医疗管理、护理管理、临床科室、消毒供应、药事、检验、后勤等相关部门的主要负责人组成。委员会每季度召开一次会议，特殊情况可临时召开。其主要职责为根据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划、管理制度，并组织实施；根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见；对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。

（二）医院感染管理科

医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，配备专业人员。其职责包括根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价；负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核；负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施；对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施；参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施；对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督；开展医院感染的专题研究；及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

（三）科室医院感染管理小组

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责为负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施；对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查；监督检查本科室抗感染药物使用情况；组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度；做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

二、医院感染监测制度

（一）病例监测

1.临床医师应及时诊断医院感染病例，发现医院感染病例，须在24小时内报告医院感染管理科，并认真填写医院感染病例报告卡。

2.医院感染管理科专职人员每天到临床科室收集医院感染病例，进行核实，定期对医院感染病例进行漏报调查，漏报率应低于20%。

3.对医院感染散发、流行或暴发进行监测，分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。

（二）环境卫生学监测

1.医院应对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门，每季度进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医护人员手等。

2.当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

3.监测方法应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）的要求，监测结果应及时报告和反馈，对不合格的情况应立即采取整改措施。

（三）消毒灭菌效果监测

1.对使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戊二醛应每周不少于一次监测。

2.对压力蒸汽灭菌器应进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每包进行，生物监测应每月进行一次，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用。

3.对紫外线消毒灯应进行强度监测，每半年一次，新灯强度不得低于90μW/cm2，使用中的灯管强度不得低于70μW/cm2。

三、消毒隔离制度

（一）一般消毒隔离原则

1.病房应定时通风换气，地面湿式清扫，遇污染时随时消毒。

2.病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，被血液、体液污染时，及时更换。

3.病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

4.餐具、便器应一人一用一消毒，茶具应每天消毒。

5.病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。

（二）特殊感染的消毒隔离

1.对传染性强、死亡率高的感染，如霍乱、鼠疫、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等，应严格按照《传染病防治法》等有关规定进行管理。

2.对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等