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医院辐射安全管理全流程制度

一、总则

1.1目的与依据

为规范医院辐射诊疗活动，保障医护人员、患者及公众的健康与安全，依据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》等法律法规，结合医院实际，制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于医院内所有涉及放射性同位素（如放射性药品）、射线装置（如CT、DR、DSA、直线加速器等）的采购、使用、储存、维护及废弃处置等全流程管理，涵盖放射科、核医学科、放疗科、介入手术室等相关科室。

1.3基本原则

遵循“安全第一、预防为主、防治结合、严格管理”原则，落实“谁主管、谁负责”“谁操作、谁负责”的责任制，确保辐射危害处于可接受水平。

二、组织架构与职责分工

2.1辐射安全管理领导小组

由医院分管副院长牵头，医务部、设备科、院感科、放射科、核医学科、放疗科等部门负责人组成，主要职责包括：

审批辐射安全管理制度及年度工作计划；

协调解决辐射安全管理中的重大问题；

组织开展辐射安全检查与应急演练。

2.2科室职责

放射科/核医学科/放疗科：落实本科室辐射设备操作规程，开展人员培训与健康监护，定期检查防护设施；

设备科：负责辐射设备的采购验收、维护保养及报废处置，建立设备台账；

医务部：监督辐射诊疗项目的医疗质量与人员资质管理；

院感科（或辐射防护专责部门）：负责日常辐射监测、个人剂量管理、职业健康档案建立及法规符合性审查。

三、全流程管理细则

3.1设备与放射源采购准入管理

采购前评估：设备科会同使用科室对拟采购设备的辐射类型、能量范围、防护性能进行技术论证，优先选择低剂量、智能化的辐射设备；放射性同位素采购需提前向生态环境部门申请许可。

供应商资质审核：要求供应商提供设备生产许可证、辐射安全许可证及售后服务承诺，避免采购不合格产品。

3.2场所选址与建设

选址要求：辐射工作场所（如CT机房、核素治疗病房）应远离人员密集区域（如儿科病房、候诊区），避免与非辐射科室共用通风、排水系统。

防护设计：依据设备类型及最大辐射剂量，由有资质的单位进行防护屏蔽设计（如铅板厚度、观察窗铅当量），施工后需通过第三方检测机构验收，确保符合《医用X射线诊断放射防护要求》。

3.3设备使用与操作规范

人员资质：操作人员需持《放射工作人员证》上岗，定期参加辐射安全与防护培训（每年不少于40学时），考核不合格者暂停操作权限。

操作流程：

1.开机前检查设备状态（如指示灯、连锁装置）及防护用品（铅衣、铅眼镜）有效性；

2.对患者进行辐射告知，婴幼儿、孕妇等特殊人群需严格评估检查必要性；

3.优化扫描参数（如管电压、毫安秒），避免不必要的重复照射；

4.操作结束后关闭辐射源，确认设备处于待机状态方可离开。

3.4辐射监测与个人防护

场所监测：每月对机房外环境、控制台、门缝等区域进行剂量率监测，每季度委托第三方机构开展全面检测，结果存档备查。

个人剂量管理：为操作人员配备个人剂量计（如热释光剂量计），每季度送检，年有效剂量不得超过50mSv；建立职业健康档案，每年组织放射人员体检。

3.5放射性废物与源项管理

放射性药品：核医学科需建立“领、用、存”台账，剩余放射性药品按规定返回供应商或送有资质单位处置，禁止随意丢弃。

废物处理：放射性废液需在衰变池衰变达标后排放，固体废物（如污染敷料、注射器）分类存放于专用铅容器，由生态环境部门认可的单位定期清运。

3.6设备维护与报废

日常维护：设备科联合厂家每半年对辐射设备进行预防性维护（如X射线管老化检测、机械部件润滑），及时更换失效防护部件（如铅橡胶手套）。

报废处置：设备停用或报废前，需经辐射安全评估，放射性部件由原厂家回收或送有资质单位处置，严禁擅自拆解或当作普通垃圾处理。

四、应急管理

4.1应急预案

针对辐射泄漏（如放射性药物洒落）、设备故障（如X射线管异常出束）等突发事件，制定专项预案，明确应急响应流程、人员疏散路线及医疗救治措施。

4.2应急演练

每年至少组织1次辐射事故应急演练，模拟场景包括“患者辐射剂量超标”“放射性物质丢失”等，检验科室协同处置能力，演练后总结改进。

五、培训、监督与改进

常态化培训：新入职人员需接受辐射安全岗前培训，内容包括防护知识、操作规程及应急处置；科室每月开展案例分析会，通报违规操作事件（如未按规程佩戴剂量计）。

监督检查：辐射安全管理领导小组每季度开展现场检查，重点排查防护设施损坏、人员资质过期、监测数据异常等问题，对违规科室及个人予以通报批评，限期整改。

持续改进：建立辐射安全隐患台账，对重复出现的问题（如设备故障率高），组织跨部门分析原因，通过更新设备、优化流程等方式持续降低风险。

六、附则

本制度由医院辐射安全管理领导小组负责解释，自发布之日起施行。