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外科临床诊疗指南与技术操作规范版

一、甲状腺外科

（一）甲状腺结节诊疗

1.病史采集

详细询问患者甲状腺结节发现的时间、大小变化情况，有无颈部压迫感、吞咽困难、声音嘶哑等症状。了解患者既往是否有头颈部放射史、家族性甲状腺疾病史等。例如，儿童时期有头颈部放射史的患者，甲状腺癌的发病风险相对较高。

2.体格检查

检查甲状腺结节的大小、数目、质地、活动度、有无压痛、与周围组织的关系等。同时，注意颈部淋巴结的情况，包括大小、数目、质地、活动度等。一般来说，质地硬、活动度差、边界不清的结节恶性可能性相对较大。

3.实验室检查

检测甲状腺功能，包括血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）等，以判断甲状腺的功能状态。对于TSH降低的患者，要警惕甲状腺高功能腺瘤的可能。此外，还可检测甲状腺相关抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等，有助于判断是否存在自身免疫性甲状腺疾病。

4.影像学检查

-超声检查：是评估甲状腺结节的首选方法。可以清晰显示结节的大小、形态、边界、内部回声、钙化情况及血流信号等。例如，微小钙化（砂粒体样钙化）是甲状腺癌的重要超声特征之一。

-甲状腺细针穿刺活检（FNA）：对于直径大于1cm的甲状腺结节，或直径虽小于1cm但超声提示有恶性征象的结节，可考虑行FNA。FNA是一种安全、有效的诊断方法，通过获取结节细胞进行病理学检查，明确结节的良恶性。操作时，在超声引导下将细针刺入结节内，抽取细胞进行涂片或病理切片检查。

5.治疗

-良性结节：对于无症状的良性甲状腺结节，可定期随访观察。如果结节较大，出现压迫症状，或患者因美容需求等原因要求治疗，可考虑手术治疗。手术方式包括甲状腺部分切除术、甲状腺腺叶切除术等。

-恶性结节：甲状腺癌一经确诊，通常需要手术治疗。手术方式根据肿瘤的分期、病理类型等因素决定。对于乳头状癌和滤泡状癌，一般行甲状腺全切或近全切除术，并进行颈部淋巴结清扫。术后根据患者情况进行放射性碘治疗和甲状腺激素抑制治疗。

（二）甲状腺手术操作规范

1.术前准备

完善各项检查，包括甲状腺功能、血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、颈部超声等，评估患者的手术耐受性。术前还需进行气管软化试验，以判断是否存在气管软化。向患者及家属充分交代手术风险和注意事项，取得患者的配合。

2.手术操作步骤

-麻醉：一般采用全身麻醉。

-切口选择：根据患者的具体情况选择合适的切口，常用的是颈部低位弧形切口。

-显露甲状腺：切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，分离颈前肌群，显露甲状腺。

-处理甲状腺血管：先处理甲状腺上极血管，避免损伤喉上神经。然后处理甲状腺中静脉和下极血管，注意保护喉返神经。

-切除甲状腺组织：根据手术方式切除相应的甲状腺组织。在切除过程中，要注意避免损伤甲状旁腺，尽量保留甲状旁腺的血液供应。

-止血与缝合：彻底止血后，放置引流管，逐层缝合切口。

3.术后处理

密切观察患者的生命体征、伤口情况和引流液的量、颜色等。术后给予患者甲状腺激素替代治疗，维持甲状腺功能正常。鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复。

二、乳腺外科

（一）乳腺疾病诊疗

1.乳腺纤维瘤

-临床表现：常见于青年女性，多为无痛性肿块，边界清楚，活动度好，质地中等，一般生长缓慢。

-诊断：主要依靠临床表现、乳腺超声和乳腺钼靶等检查。超声表现为边界清晰、内部回声均匀的低回声结节。

-治疗：对于较小的乳腺纤维瘤，可定期随访观察。如果肿瘤较大（一般直径大于2cm）或生长迅速，可考虑手术切除。手术可在局部麻醉下进行，切除肿瘤后送病理检查。

2.乳腺癌

-病史采集：询问患者乳房肿块发现的时间、大小变化、有无疼痛、乳头溢液等情况。了解患者的月经史、生育史、家族史等。例如，有乳腺癌家族史的患者发病风险相对较高。

-体格检查：检查乳房肿块的大小、质地、边界、活动度、与皮肤和胸壁的关系等。同时，检查腋窝和锁骨上淋巴结的情况。

-实验室检查：检测肿瘤标志物，如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原15-3（CA15-3）等，可作为乳腺癌诊断和病情监测的参考指标。

-影像学检查

-乳腺超声：对鉴别乳腺肿块的良恶性有一定帮助，可清晰显示肿块的形态、边界、内部回声等。

-乳腺钼靶：是乳腺癌筛查的重要方法，可发现早期微小钙化等病变。

-乳腺磁共振成像（MRI）：对乳腺癌的诊断准确性较高，尤其适用于乳腺致密型患者和乳腺癌保乳手术前的评估。

-病理检查：包括乳腺肿块穿刺活检和手术切除活检等