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烧伤外科病历模板

一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是，需说明关系及可靠性）

可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠]

主诉

因[烧伤原因，如火焰烧伤、热水烫伤等]致[身体部位，如头面部、双上肢等]疼痛、皮肤损伤[具体时间，如2小时、3天等]入院。

现病史

详细记录烧伤发生的时间、地点、具体经过。例如，患者于[具体时间]在[具体地点]，因[明确的烧伤原因]，如在厨房做饭时被热油烫伤，或在工厂车间遭遇火焰烧伤等。描述烧伤当时的情况，包括有无火焰、热液的温度、接触时间等。

受伤后患者的症状表现，如受伤部位立即出现剧烈疼痛，疼痛程度可采用视觉模拟评分法（VAS）进行描述，如VAS评分8分（满分10分）。观察到受伤部位皮肤发红、水疱形成、焦痂等情况，详细记录水疱的大小、数量、分布，焦痂的颜色、质地等。

受伤后患者的处理措施，是否在现场进行了简单的急救，如用冷水冲洗，冲洗的时间、水温等。是否自行涂抹了药物，药物的名称、涂抹的时间和方式等。

受伤后是否出现其他伴随症状，如头晕、乏力、心慌、气促等，是否有恶心、呕吐，呕吐物的性质、量等。是否有呼吸困难，呼吸的频率、节律等情况。

受伤后是否前往其他医疗机构就诊，在其他医院进行了哪些检查和治疗，检查结果如何，治疗措施包括药物治疗（药物名称、剂量、用法等）、伤口处理等，治疗后的效果如何，症状是否有缓解或加重。

既往史

询问患者既往的健康状况，是否患有其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等。记录疾病的诊断时间、治疗情况、目前的控制状况。例如，患者有高血压病史5年，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130140/8090mmHg之间。

是否有传染病史，如肝炎、结核等，是否有输血史、手术史、外伤史等。记录手术的时间、名称、手术原因及术后恢复情况。

是否有药物过敏史，明确过敏的药物名称，过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。是否有食物过敏史等。

个人史

了解患者的生活习惯，是否吸烟、饮酒。吸烟的时间、每日吸烟的量，饮酒的时间、饮酒的种类和量。例如，患者有吸烟史20年，每日吸烟20支；有饮酒史15年，每周饮酒34次，每次饮用白酒约100ml。

患者的职业情况，是否长期接触有害物质，如化学物质、放射性物质等，工作环境的安全性如何。

患者的居住环境，是否潮湿、寒冷等，是否有特殊的生活习惯或爱好。

家族史

询问患者家族中是否有类似疾病的发生，如遗传性皮肤病等。了解家族中是否有高血压、糖尿病、肿瘤等遗传性疾病的病史，记录家族成员的患病情况、与患者的关系、患病年龄等。

体格检查

1.生命体征

体温（T）：[具体体温数值]℃，测量方式（腋下、口腔、直肠）。

脉搏（P）：[具体脉搏次数]次/分，节律是否整齐，强弱如何。

呼吸（R）：[具体呼吸次数]次/分，呼吸的深度、节律是否正常。

血压（BP）：[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg，测量部位（一般为右上臂）。

2.一般情况

发育情况：正常、异常（需描述具体表现，如发育迟缓等）。

营养状况：良好、中等、不良（可通过体重、皮下脂肪厚度等进行判断）。

神志：清醒、嗜睡、昏迷等。

面容：是否有痛苦面容、慢性病容等。

体位：自主体位、被动体位、强迫体位等。

步态：正常、异常（需描述异常表现，如跛行等）。

3.皮肤烧伤情况

详细描述烧伤部位、面积和深度。烧伤部位需精确到具体的解剖部位，如头面部、颈部、胸部、腹部、双上肢、双下肢等。烧伤面积采用中国新九分法或手掌法进行估算。例如，头颈部面积为9%，双上肢面积为18%等。烧伤深度根据烧伤的病理生理特点分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。Ⅰ度烧伤表现为皮肤发红、疼痛，无水疱；浅Ⅱ度烧伤有水疱形成，水疱皮薄，基底潮红，疼痛剧烈；深Ⅱ度烧伤水疱较小，水疱皮较厚，基底红白相间，痛觉较迟钝；Ⅲ度烧伤皮肤呈焦痂状，皮革样，痛觉消失。详细记录不同深度烧伤的面积和分布情况。

观察烧伤创面的情况，是否有渗出物，渗出物的颜色、性质（清亮、浑浊、脓性等）、量的多少。创面周围是否有红肿、压痛等炎症表现。

注意烧伤部位的毛发情况，是否有烧焦、脱落等。

4.头颈部

头颅：大小、形态是否正常，有无畸形、压痛等。

眼：眼睑是否水肿，结膜是否充血，巩膜是否黄染，瞳孔大小、形状是否正常，对光反射是否灵敏。

耳