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高处坠落昏迷病历书写范本范文

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若昏迷则为陪同人员，需注明与患者关系，如配偶、子女等）

可靠程度：可靠

二、主诉

因高处坠落致意识不清[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]，不慎从[X]米高处坠落，具体坠落方式不详，陪同人员（若有）描述患者着地部位为头部及躯干。患者当即出现意识不清，呼之不应，无口吐白沫、牙关紧闭、四肢抽搐等表现。现场未予特殊处理，急呼120送至我院急诊。

在运送途中，患者持续昏迷状态，无明显的呻吟、躁动等反应。到达急诊后，立即予以吸氧、心电监护等处理。查生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。急诊医生进行了初步的体格检查，发现患者头部有一处约[X]cm的头皮裂伤，伴有少量出血，局部肿胀明显；双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射迟钝；胸廓挤压试验（±），腹部触诊未及明显包块及压痛，但患者无自主反应。

急诊完善相关检查，头颅CT提示：[具体描述，如颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿等情况]；胸部CT显示：[描述胸部损伤情况，如肋骨骨折、气胸、肺挫伤等]；腹部超声提示：[描述腹部脏器情况，有无肝脾破裂等]。为进一步治疗，拟“高处坠落伤、昏迷原因待查”收住我科。

自受伤以来，患者未进食水，未解大小便。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大手术、外伤及输血史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。工作环境及生活条件一般，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。适龄结婚，育有[X]子/女，配偶及子女体健。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史，无类似疾病患者。

七、体格检查

1.一般情况

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

发育正常，营养中等，昏迷状态，平车推入病房。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官

头颅：头皮裂伤处已简单包扎，局部有压痛，可触及颅骨骨折断端（若有）。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射迟钝。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，舌苔正常，伸舌不能配合（因昏迷）。

3.颈部

颈部柔软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部

胸廓对称，无畸形，胸壁可见多处擦伤（若有），胸廓挤压试验（±）。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音（若有肺挫伤等情况）。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（若有腹部损伤，肠鸣音可能改变）。

6.脊柱四肢

脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动不能配合（因昏迷），四肢肌力、肌张力检查不能配合。双下肢无水肿。

7.神经系统

浅昏迷状态，GCS评分[具体评分，如睁眼反应+语言反应+肢体运动反应的具体得分]分。双侧巴宾斯基征（±），凯尔尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

生化检查：肝肾功能、电解质、血糖等结果（详细列出具体数值及异常情况）。

血型：[具体血型]。

2.影像学检查

头颅CT：[详细描述头颅CT所见，如颅骨骨折的部位、类型，脑挫裂伤的范围、部位，颅内血肿的大小、位置等]。

胸部CT：[详细描述胸部损伤情况，如肋骨骨折的数量、部位，气胸的程度，肺挫伤的范围等]。

腹部超声：[描述腹部脏器情况，如肝脏、脾脏、肾脏等有无损伤及损伤程度]。

其他：如四肢X线（若有四肢骨折等情况）等检查结果描述。

九、初步诊断

1.高处