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慢病管理中药师多学科协作案例

引言

慢性疾病的管理是一项复杂且长期的系统工程，往往涉及多个器官系统、多种治疗药物以及患者生活方式的综合调整。在此背景下，单一学科的诊疗模式已难以满足患者日益增长的健康需求。多学科协作（MDT）模式因其能够整合不同专业领域的知识与技能，为患者提供个体化、全程化的优质医疗服务，已成为慢病管理的核心策略。药师作为MDT团队中不可或缺的一员，凭借其在药物治疗管理、药物相互作用评估、用药依从性提升等方面的专业优势，在优化慢病治疗方案、减少药物不良事件、改善患者生活质量及降低医疗成本方面发挥着日益重要的作用。本文将通过一个具体的慢病管理案例，详细阐述药师在多学科协作中的角色、价值及实践经验。

案例背景

患者基本情况：患者，女性，老年，患有2型糖尿病、高血压、冠心病（稳定性心绞痛）及骨关节炎多种慢性病。患者长期服用多种药物，包括降糖药、降压药、调脂药、抗血小板药及非甾体抗炎药等。近期，患者因血糖控制不佳、血压波动较大，并伴有新发的下肢水肿和胃部不适前来我院慢病管理门诊就诊。

初步评估：接诊医师对患者进行了初步评估，发现其用药方案复杂，存在多种药物联用情况。患者自述对部分药物的用法用量记忆不清，且因胃部不适已自行减少了某种降糖药的剂量。此外，患者对疾病的认知和自我管理能力亦有待提高。考虑到患者病情的复杂性和多重用药问题，接诊医师决定启动多学科协作管理模式。

多学科协作团队组建与协作过程

团队成员构成

针对该患者的情况，我们迅速组建了包含以下核心成员的MDT团队：

*内分泌科医师：负责整体诊疗方案的制定与调整，重点关注糖尿病及相关并发症的管理。

*心血管内科医师：协助评估高血压、冠心病的控制情况及用药方案。

*临床药师：负责全面的药物重整、药物相互作用分析、用药依从性评估与干预、不良反应监测与处理建议。

*专科护士：负责患者教育、生活方式干预指导（如饮食、运动）、血糖及血压自我监测技能培训。

*营养师：提供个体化的营养咨询与饮食计划制定。

协作过程与药师干预要点

1.首次MDT病例讨论会：

团队成员首先共同回顾了患者的病史、用药史、实验室检查结果及当前主诉。临床药师详细汇报了通过细致问诊和查阅病历获得的药物重整结果，指出患者目前服用的药物中：

*两种降压药物的联用可能存在协同降压作用过强，导致血压波动，尤其是在患者近期饮食和活动量变化的情况下。

*长期服用的非甾体抗炎药可能是导致其胃部不适及新发下肢水肿的原因之一，且该药物与患者服用的某降糖药之间可能存在潜在的药代动力学相互作用，影响降糖效果。

*患者因胃部不适自行调整降糖药剂量，是导致近期血糖控制不佳的重要因素。

2.治疗方案优化与药师建议：

基于药师的分析，团队进行了深入讨论。药师提出以下具体建议：

*调整降压方案：建议心血管内科医师考虑在监测血压的基础上，适当调整其中一种降压药的种类或剂量，以平稳控制血压，减少波动。

*评估非甾体抗炎药的必要性与安全性：建议内分泌科医师与患者充分沟通骨关节炎症状的严重程度，考虑是否可以停用或换用其他对胃肠道和肾脏影响较小的镇痛药物，或加用胃黏膜保护剂。

*优化降糖方案：建议内分泌科医师根据患者的血糖监测结果和耐受性，调整降糖药物的种类或给药时间，解决胃部不适问题，提高用药依从性。药师特别指出，需注意新调整药物与其他药物之间是否存在新的相互作用。

*用药教育与依从性提升：药师计划对患者进行针对性的用药教育，使用通俗易懂的语言解释每种药物的作用、用法用量、可能的不良反应及应对措施，发放个体化的用药提醒卡，并探讨患者自行调整药物剂量的深层原因，缓解其用药顾虑。

3.实施与随访：

*个体化用药教育：药师单独与患者进行了约30分钟的详细沟通，使用“teach-back”技术确保患者理解用药要点，并解答了患者关于药物安全性和有效性的诸多疑问。针对患者记忆力不佳的问题，药师建议其使用分药盒，并设置手机闹钟提醒服药。

*生活方式干预：专科护士和营养师分别对患者进行了饮食、运动指导和血糖血压监测培训。药师也参与其中，提醒患者某些饮食（如高盐、高糖）对药物疗效和疾病控制的影响。

*定期随访：MDT团队制定了详细的随访计划。药师在患者调整用药后3天、1周、2周分别进行了电话或门诊随访，重点关注其血压、血糖变化，胃部不适及水肿症状是否缓解，有无新的不良反应发生，并再次强化用药依从性。

案例成效与讨论

干预成效

经过为期一个月的MDT协作管理和药师主导的药物优化及用药教育：

*患者血压、血糖逐渐趋于平稳，波动幅度明显减小，达到了预设的控制目标。

*胃部不适症状显著缓解，下肢水肿基本消退，生活质量得到改善。

*患者对自身疾病和所用药