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医院慢性病管理流程方案

一、方案概述

慢性病管理是现代医疗服务体系中的重要组成部分，旨在通过系统化、规范化的干预，有效控制慢性病患者的病情进展，改善其生活质量，降低疾病负担，并优化医疗资源的利用效率。本方案立足于医院实际，结合慢性病的疾病特点与管理需求，构建一套涵盖筛查、评估、干预、随访、健康教育及多学科协作的全周期管理流程，以期为患者提供连续、综合、个性化的健康服务。

本方案的核心目标在于：提高慢性病患者的治疗依从性与自我管理能力；延缓疾病进程，减少并发症的发生；降低再入院率和急诊就诊频次；提升患者整体健康福祉，并为医院慢性病管理工作的持续改进提供依据。

二、组织架构与职责分工

为确保慢性病管理流程的顺畅运行，医院需建立健全相应的组织架构，明确各部门与人员的职责。

1.医院慢性病管理领导小组：由院级领导牵头，医务、护理、质控、信息、公卫及相关临床科室负责人组成。负责制定医院慢性病管理的整体策略、政策支持、资源调配及监督考核。

2.慢性病管理中心/办公室：作为日常管理与协调机构，负责方案的具体组织实施、流程优化、数据统计分析、人员培训、各科室间的沟通协作以及与外部卫生机构的对接。

3.多学科慢性病管理团队（MDT）：以临床科室为基础，吸纳相关学科专业人员，如：

*专科医生：负责疾病诊断、治疗方案制定与调整、并发症处理及疑难病例会诊。

*专科护士/个案管理师：承担患者评估、随访管理、健康教育、协调联络等核心职责，是管理流程的主要执行者和推动者。

*药师：提供药物治疗管理，包括用药指导、药物相互作用评估、不良反应监测与报告等。

*营养师：进行营养状况评估，制定个体化膳食方案。

*康复治疗师：提供康复评估与指导，改善患者功能状态。

*心理治疗师：对患者进行心理状态评估与干预，缓解焦虑、抑郁等情绪问题。

4.临床科室：各相关临床科室（如内科、内分泌科、心血管科等）指定专人负责本科室慢性病患者的筛查、初步评估、治疗及与慢性病管理中心的对接工作。

三、慢性病管理核心流程

（一）筛查与建档

1.目标人群：针对门诊、住院患者中符合常见慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等）诊断标准的患者，以及具有多项危险因素的高危人群进行筛查。

2.筛查方法：结合患者主诉、病史询问、体格检查（如血压、身高、体重、腰围测量）及实验室检查结果（如血糖、血脂等）进行初步识别。

3.信息采集与建档：对确诊的慢性病患者，由接诊医师或指定护士负责采集患者基本信息、疾病信息（诊断、病程、并发症、用药史等）、生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒等）、家族史、心理社会状况等，并录入医院慢性病管理信息系统，为每位患者建立专属的健康档案。

（二）综合评估

1.评估内容：对已建档的慢性病患者，由个案管理师或多学科团队成员进行定期的综合评估。评估内容包括：

*疾病状态评估：症状、体征、实验室及影像学检查指标控制情况，并发症发生及进展情况。

*治疗依从性评估：用药、饮食、运动等医嘱的执行情况及影响因素。

*生活质量评估：采用标准化量表进行评估。

*心理状态评估：焦虑、抑郁等情绪筛查。

*自我管理能力评估：患者对疾病知识的掌握程度、自我监测技能、应对突发状况的能力等。

2.评估周期：根据患者病情严重程度、控制情况及治疗方案确定评估周期，可分为首次详细评估和定期随访评估。

（三）个体化管理计划制定

基于综合评估结果，由多学科团队共同参与，为患者制定个体化的慢性病管理计划。计划应包括：

1.治疗目标：设定清晰、可衡量、个体化的短期与长期治疗及健康目标。

2.治疗方案：明确药物治疗（种类、剂量、用法、频次）、非药物治疗（饮食、运动、戒烟限酒、心理调适等）方案。

3.随访计划：确定随访方式（门诊、电话、微信、家庭访视等）、随访频率及随访内容。

4.自我管理教育计划：根据患者需求和自我管理能力，制定针对性的健康教育内容和计划。

5.应急处理预案：针对可能发生的急性并发症或病情变化，提供简要的识别、处理及就医指导。

（四）干预实施

1.治疗方案执行与监测：医师负责开具处方，药师进行用药审核与指导，确保患者正确、安全用药。护士或个案管理师监督患者治疗依从性，并监测药物疗效及不良反应。

2.健康教育与行为干预：通过个体咨询、小组讲座、健康手册、多媒体材料等多种形式，向患者及家属普及慢性病防治知识，传授自我管理技能（如血糖、血压自我监测方法），并协助患者制定和实施生活方式改善计划。鼓励家庭成员参与，提供支持。

3.心理支持：对存在心理问题的患者，及时进行心理疏导，必要时转介心理专科医师进行专业干预。

（五）随访管理与效果评价

1.定期随访：按照既定的随