（2025版）急性STEMI+PCI术中冠脉内溶栓专家共识PPT课件.pptxVIP

急性ST段抬高型心肌梗死PCI术中冠状动脉内溶栓专家共识（2025）专业指南与临床实践

目录第一章第二章第三章背景与概述适应症与禁忌症操作技术与流程

目录第四章第五章第六章共识核心要点并发症预防与管理结论与展望

背景与概述1.

STEMI定义与病理生理基础临床定义：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是由于冠状动脉急性完全闭塞导致心肌持续性缺血坏死的心血管急症，心电图表现为至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1mV（肢导联）或≥0.2mV（胸导联）。病理机制：冠状动脉粥样硬化斑块破裂引发血小板聚集、血栓形成，导致血管完全闭塞，心肌细胞在持续缺血30分钟后开始不可逆坏死，6小时内坏死面积可达70%-80%。血流动力学改变：STEMI可引发左心室收缩/舒张功能障碍、心输出量降低、恶性心律失常等病理生理改变，严重时可导致心源性休克甚至猝死。

无复流现象即使成功开通罪犯血管，仍有5%-50%患者因微循环栓塞、血管痉挛、再灌注损伤等机制出现TIMI血流≤2级的无复流/慢血流，导致心肌灌注不足。血栓负荷处理高血栓负荷（TIMI血栓分级≥4级）患者常规抽吸后残余血栓率高达37%，需辅助溶栓治疗降解纤维蛋白网络，改善微循环灌注。临床预后改善ERUPTION研究显示冠脉内溶栓可使TIMI血流3级比例提升至89.3%，ST段回落率提高至78.6%，显著降低30天MACE事件。技术局限性单纯球囊扩张/支架植入可能引发血栓脱落远端栓塞，而血栓抽吸导管对1.5mm的微血栓清除效率仅40%-60%。PCI术中溶栓治疗的必要性

共识制定目标与范围制定冠脉内溶栓的适应证标准（包括血栓负荷评估、TIMI血流分级等客观指标）及禁忌证（活动性出血、近期手术史等）。规范化应用明确给药方案（半量阿替普酶10-20mgvs尿激酶原20-30万单位）、输注速度（3-5分钟缓慢推注）及联合用药（GPIIb/IIIa受体拮抗剂）。技术操作指南建立包含TIMI血流分级、心肌blush分级、ST段回落率及心脏磁共振评估微循环障碍的多维度评价标准。疗效评估体系

适应症与禁忌症2.

年龄与时间窗血流动力学指标支架相关并发症适用于18~75岁、发病12小时内的STEMI患者，需在PCI术中评估血栓负荷及血流状态，确保溶栓干预的时效性。当球囊扩张或血栓抽吸后TIMI血流仍为0~2级，或TIMI血栓分级≥4级时，提示存在高血栓负荷，需考虑冠脉内溶栓。支架置入后若出现急性支架内血栓或慢血流/无复流现象，溶栓可迅速恢复血流，减少心肌损伤。适用患者标准与临床场景

颅内风险绝对禁忌包括任何颅内出血病史、脑血管结构异常（如动静脉畸形）、颅内恶性肿瘤及近6个月内缺血性卒中（急性缺血性卒中4.5小时内除外）。出血倾向绝对禁忌活动性出血、出血体质、近1个月内重大创伤/手术/头部损伤或消化道出血，以及24小时内非可压迫性穿刺术（如腰椎穿刺）。血管疾病绝对禁忌可疑或确诊的主动脉夹层，因溶栓可能加剧夹层扩展导致灾难性后果。相对禁忌需权衡包括未控制的高血压（180/110mmHg）、近期小手术（如牙科操作）、妊娠、严重肝肾功能不全等，需个体化评估获益与风险。绝对和相对禁忌症分类

血栓-出血平衡评估通过CRUSADE评分或HAS-BLED评分量化出血风险，结合冠脉造影血栓负荷（如TIMI血栓分级）综合决策。多学科协作流程建议心脏团队（介入医师、麻醉师、重症医师）共同讨论，尤其对禁忌症边缘病例，需明确溶栓优先级与替代方案。动态监测与调整术中持续监测ACT（活化凝血时间）及血流动力学，若溶栓后仍无改善，需考虑机械辅助（如IABP）或切换抗栓策略。010203风险评估与决策框架

操作技术与流程3.

01推荐使用微导管超选择性插管至血栓近端，通过脉冲喷射技术给药，可提高局部药物浓度，减少全身副作用。需注意导管头端与血栓保持5-10mm距离以防机械性血栓碎裂。选择性微导管给药02首剂给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)5-10mg，间隔5-10分钟后造影评估，若无出血并发症且血栓持续存在，可追加5mg，总量不超过20mg。分次剂量递增方案03溶栓药物需用生理盐水稀释至10ml，以1ml/min速度缓慢推注。快速推注可能导致血栓崩解后远端栓塞。药物稀释与灌注速度04溶栓期间需暂停GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，维持普通肝素抗凝(ACT控制在250-300秒)，避免出血风险增加。联合抗栓药物调整冠状动脉内溶栓给药方法

推荐使用远端栓塞保护装置或抽吸导管预处理，溶栓后建议选用开环支架以减少支架内血栓风险。器械选择特殊考量在导丝通过后立即行血栓负荷分级(TIMI血栓分级)，对4-5级血栓患者优先考虑溶栓治疗，避免直接球囊扩张导致栓塞。血栓负荷评估先行先完成溶栓治疗恢复TIMI血流≥2级后，再进行支架植入。若溶栓后仍存