第十八章-医疗与护理文件记录.pptVIP

医疗与护理文件的记录

;学习内容;学习目标;概念;;第一节;一、医疗与护理文件的记录与管理;（一）意义;（二）记录的原则;完整

——各种文件记录不得丢失、缺页

——眉栏、页码、日期、时间填写完整

——记录应连续，每项记录后签全名

——下列情况必须记录并报告

;经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因

提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征

合并症先兆

情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向

意外事件发生经过

病人外出的时间、地点及返院时间;简明

重点突出、避免过多修辞

使用医学术语和公认的缩写

清晰

按要求分别使用红、蓝钢笔书写

字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字;;二、医疗与护理文件的管理

（一）管理要求;;二、医疗与护理文件的管理

（二）病历排列顺序;2021/10/10;;;表18－1体温单（范例）

姓名刘××科别骨科病区13床号1住院号;（一）眉栏填写;（一）眉栏填写;（二）40～42℃之间填写;王××;（三）体温、脉搏、呼吸

曲线的绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;脉短绌的绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;16;（四）底栏填写;1;（四）底栏填写;1;二、医嘱单;（一）医嘱的内容;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;三、出入液量记录单;;（一）记录目的;（二）记录内容-摄入量;（二）记录内容-排出量;出入水量记录单

姓名性别年龄科别病室床号病历号.

;（三）记录方法;每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结（均用蓝笔），并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内;四、特别护理记录单;（一）记录内容;特别护理记录单

姓名性别年龄科别病室床号病历号.

;;（二）记录方法;（二）记录方法;;;2021/10/10;五、病室交班报告;;;交班内容;交班内容;书写要求;2021/10/10;;六、护理病历;

历年考点串讲

;4·常考外文缩写:pm需要时(长期）sos需要时(限用一次);St立即;hs临睡前;qn每晚1次;qod隔日一次。

5·书写病区报告顺序为先写离开病室的病人(出院、转出、死亡)，再写进入病室的病人(入院、转入)，最后写本班重点病人(手术、分娩、危重及有异常情况的病人）

;谢谢大家！