多重耐药菌感染的患者病程记录模板.docxVIP

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多重耐药菌感染的患者病程记录模板

一、基本信息记录

1.患者一般信息:在病程记录开头,需详细记录患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等基本信息,确保准确无误,便于识别和追溯患者诊疗过程。

2.入院诊断:明确记录患者入院时初步诊断,包括主要疾病及合并症等。

二、感染情况记录

1.感染症状与体征:详细描述患者出现的与感染相关症状,如发热、寒战、咳嗽、咳痰、伤口红肿热痛等,以及对应的体征表现。

例如:“患者于[具体日期]出现发热,体温最高达39.5℃,伴寒战,咳嗽,咳黄色脓性痰,量较多,不易咳出。查体:双肺呼吸音粗,可闻及散在湿啰音。”

2.检查检验结果

①实验室检查:记录各项实验室检查结果,

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