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儿科临床病历规范书写和PDCA应用

引言：儿科病历的特殊性与重要性

儿科临床工作的对象是处于生长发育阶段的儿童，其生理、心理特点与成人有显著差异，病情变化快，表达能力有限或缺失，这使得儿科病历的书写更具挑战性和特殊性。一份规范、优质的儿科病历不仅是医疗质量和医疗安全的重要保障，是临床诊疗决策的重要依据，也是医学教学、科研的宝贵资料，更是处理医疗纠纷时不可或缺的法律文书。因此，持续提升儿科临床病历书写质量，是儿科医疗质量管理的核心环节之一。而PDCA循环作为一种科学的质量管理方法，为我们系统改进病历书写质量提供了有效的工具和路径。

一、儿科临床病历规范书写的核心要素与实践要点

（一）病历书写的基本原则与儿科特性结合

病历书写应遵循真实性、完整性、准确性、规范性、及时性的基本原则。在儿科领域，这些原则的体现更为具体：

1.真实性与客观性：儿科病史多由家长或监护人提供，记录时需注明信息来源及可靠程度。对患儿的观察要客观细致，避免主观臆断。例如，描述“患儿精神萎靡”，应辅以具体表现，如“对玩具无兴趣，哭声无力”。

2.完整性与系统性：儿童的生长发育是一个连续的过程，病历需完整记录从出生到就诊时的重要信息，包括母孕期情况、出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、既往史、家族史等。系统回顾时，要关注与儿童常见疾病相关的系统表现。

3.准确性与精确性：年龄的准确记录对儿科用药、诊断至关重要，新生儿需记录至小时、天数，婴儿至月龄，幼儿及年长儿至岁。体格检查数据，如体重、身高（长）、头围等需准确测量并记录，与正常参考值对比。用药剂量必须精确计算。

4.规范性与逻辑性：严格按照《病历书写基本规范》及相关诊疗指南要求的格式和内容书写。主诉应简明扼要，高度概括主要症状和持续时间。现病史需详细描述疾病的发生、发展、演变过程，以及各种检查、治疗措施和效果，体现疾病的动态变化和诊疗思路的逻辑性。

5.及时性与时效性：儿科病情变化迅速，病历记录必须及时。首次病程记录应在患儿入院后规定时间内完成，抢救记录需在抢救结束后即刻完成，病程记录应根据病情变化及时书写，特别是对于急危重症患儿，应随时记录。

（二）儿科病历书写的重点与难点

1.病史采集的技巧：面对无法自述的婴幼儿，需耐心向家长或监护人询问，引导其准确描述病情。对于年长儿，应鼓励其自己陈述，并与家长提供的信息相互印证。注意询问语气和方式，争取家长的配合。

2.体格检查的细致性：儿童查体常不合作，需要检查者具备娴熟的技巧和足够的耐心，善于分散患儿注意力，争取在患儿安静或睡眠状态下完成关键检查。注意儿童特有的体征，如前囟张力、颅骨软化、肋骨串珠、鸡胸、漏斗胸、手镯征、足镯征等。

3.病情变化的动态记录：儿童，尤其是婴幼儿，病情变化快，可能在短时间内由轻转重，或经治疗后迅速好转。病程记录应能及时、准确地反映这些变化，并记录医师对病情变化的分析、判断和处理措施。

4.与家长的沟通记录：儿科诊疗过程中，与家长的有效沟通至关重要。病历中应记录重要的病情告知、诊疗方案的讨论、家长的意愿及签署的相关文书等，以体现知情同意原则，减少医疗纠纷。

5.特殊检查与治疗的记录：对于有创检查、特殊治疗（如输血、使用高级抗生素、激素等），需详细记录其指征、风险评估、家长知情同意过程及实施情况。

二、PDCA循环在儿科病历质量管理中的应用

PDCA循环，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act），是一种持续质量改进的科学管理方法。将PDCA循环应用于儿科病历质量管理，有助于系统性地发现问题、分析原因、制定对策并持续改进，从而稳步提升病历书写质量。

（一）计划阶段（Plan）：发现问题，设定目标，制定方案

1.现状分析与问题识别：通过定期抽查、运行病历实时监控、终末病历质控等方式，收集当前儿科病历书写中存在的主要问题。常见问题可能包括：记录不及时、内容不完整（如生长发育史缺失）、描述不规范（如主诉冗长）、逻辑不清晰、签名不及时、上级医师查房记录不规范等。可采用鱼骨图、柏拉图等工具进行原因分析，找出主要影响因素，如医师对规范理解不深、培训不足、工作繁忙、质控力度不够、奖惩机制不完善等。

2.设定改进目标：根据现状分析结果，设定具体、可衡量、可实现、相关性强、有时间限制（SMART）的改进目标。例如，“在未来三个月内，儿科住院病历甲级率由目前的X%提升至Y%”，“常见缺陷项（如‘首次病程记录未按时完成’）的发生率下降Z%”。

3.制定改进计划与措施：针对主要问题和设定的目标，制定详细的改进计划和具体措施。例如：

*加强培训与学习：定期组织《病历书写基本规范》及儿科专业病历书写要点的培训、讲座、案例分析讨论会，特别是针对低年资医师和进修实习医师。

*完善质控