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医院等级评审申请书

附件

**省医院等级评审申请书

医院名称

医院性质

医院类别

执业许可证号

医院地址

邮政编码

医院原等级级等

申请等级级等

申请时间年月日

联系人

联系电话

**省卫生厅制

a基本情况

a1床位与建筑

a11编制总床位数张，实际开放张

a12建筑设施

a121医院占地面积（m2）

a122医院建筑总面积（m2）

a1221业务用房建筑总面积（m2）

a12211门诊建筑面积（m2）

a12212住院建筑面积（m2）

a1222辅助用房建筑面积（m2）

a1223生活用房建筑面积（m2）

a123每床建筑面积（m2）

a124病房每床净使用面积（m2）

a2任务

a21医疗任务（申请评审前1年）

a211服务范围

a2111医院所在县（市、区）人口数（人）a2112医院医疗服务覆盖人口数（人）a2113挂钩县级医院数（所）

a2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数（所）a212病人来源

a2121住院病人主要来源a21211期内出院总人数人

a212111来自医院所在区（县）出院病人数人占出院总人数的％

a212112来自医院所在区（县）外出院病人数人占出院总人数的％a213就诊病人疾病构成

a2131急诊病人前十位疾病构成（顺位）a21311（疾病名称）占急诊总人数的％a21312（疾病名称）占急诊总人数的％a21313（疾病名称）占急诊总人数的％a21314（疾病名称）占急诊总人数的％a21315（疾病名称）占急诊总人数的％a21316（疾病名称）占急诊总人数的％a21317（疾病名称）占急诊总人数的％a21318（疾病名称）占急诊总人数的％a21319（疾病名称）占急诊总人数的％a213110（疾病名称）占急诊总人数的％a2132住院病人前十位疾病构成（顺位）a21321（疾病名称）占出院总人数的％a21322（疾病名称）占出院总人数的％a21323（疾病名称）占出院总人数的％a21324（疾病名称）占出院总人数的％a21325（疾病名称）占出院总人数的％a21326（疾病名称）占出院总人数的％a21327（疾病名称）占出院总人数的％a21328（疾病名称）占出院总人数的％a21329（疾病名称）占出院总人数的％a213210（疾病名称）占出院总人数的％a2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）a21331（死亡原因）占死亡总人数的％a21332（死亡原因）占死亡总人数的％a21333（死亡原因）占死亡总人数的％a21334（死亡原因）占死亡总人数的％a21335（死亡原因）占死亡总人数的％a22教学任务（申请评审前1年）a221研究生人数人a2211博士生人数人a2212硕士生人数人

a222进修人数人

a2221副主任医师、主任医师进修人数人a2222主治医师进修人数人a2223住院医师进修人数人a2224各级技师进修人数人a2225各级护师进修人数人a2226其他职称进修人数人a223临床实习人数人

a2231本科生临床实习人数人a2232大专生临床实习人数人a2233中专生临床实习人数人

a3医院领导

a31院级领导班子人数正、副院长人，书记、副书记人a32院长

姓名性别年龄文化程度

专业职称参加本专业工作时间

任现职年限年从事管理工作年限年a33其他院级领导按以下要求另附名单姓名性别年龄文化程度

专业职称参加本专业工作时间

任现职年限年从事管理工作年限年

a4组织机构及科室设置a41职能机构

机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人a42临床科室

a421内科有□无□床位数张占总床位数％a4211心血管内科有□无□床位数张a4212呼吸内科有□无□床位数张a4213内分泌科有□无□床位数张a4214消化内科有□无□床位数张

a4215神经内科有□无□床位数张a4216血液内科有□无□床位数张a4217肾内科有□无□床位数张

a422外科有□无□床位数张占总床位数％a4221普外科有□无□床