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医保中心检查医院课件

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汇报人：XX

目录

01.

医保中心概述

02.

医院医保管理

03.

医保检查流程

04.

医保违规案例分析

05.

医保中心与医院合作

06.

医保检查的未来展望

医保中心概述

01.

医保中心职能

收缴管理医保基金，监管基金使用安全。

医保基金管理

负责医保政策落实及费用结算。

医保政策执行

医保政策解读

01

参保范围扩大

取消户籍限制，居住证即可参保。

02

个人账户改革

职工医保单位缴费全计入统筹基金。

医保中心运作模式

资金源于保费、补贴，医保中心负责管理

资金来源管理

采用多种方式支付，监督医疗行为防过度

费用支付监督

医院医保管理

02.

医院医保部门职责

负责监督医院执行医保政策，确保合规。

政策执行监督

审核医保费用，防止欺诈，保障资金安全。

费用审核管理

医保资金管理

资金监管制度

建立严格的医保资金监管制度，确保资金使用的合规性和透明度。

资金流动监控

实时监控医保资金的流动情况，预防资金挪用和滥用现象的发生。

医保服务流程

患者登记

患者入院时进行医保登记，确认医保身份及待遇。

费用审核

医保办审核医疗费用，确保合规，保障患者权益。

医保检查流程

03.

检查前准备

确保医院医保相关资料完整、准确，便于检查组审核。

资料整理齐全

对参与检查的人员进行医保政策培训，确保理解检查要求和标准。

人员培训到位

检查过程要点

核对医院医保相关资料，确保信息准确无误。

资料审核

实地查看医院医保服务情况，评估合规性。

现场勘查

根据检查结果，提出整改建议，监督医院落实。

反馈整改

检查后处理

针对检查发现的问题，制定整改措施并落实，确保医保工作合规。

问题整改

01

编写检查报告，详细记录检查过程、发现的问题及整改情况，上报医保中心。

反馈报告

02

医保违规案例分析

04.

违规行为类型

01

无指征入院

将无需住院患者收治入院，骗取医保基金。

02

虚假住院

伪造病历，虚构住院信息，骗取医保支付。

案例剖析

医院与患者勾结，虚报住院，骗取医保基金，受法律严惩。

挂床住院骗保

医院超范围用药，大数据监管发现，需加强医师医保知识培训。

超医保范围用药

防范与改进措施

建立健全医保监管体系，填补制度漏洞，提高监管效率。

完善监管制度

01

推广智能监管系统，实现信息共享，提升监管精准性和效率。

强化信息建设

02

医保中心与医院合作

05.

合作机制建立

建立定期沟通机制，确保医保中心与医院信息畅通，及时解决问题。

沟通平台搭建

01

明确双方责任与义务，确保医保政策执行到位，提升合作效率。

责任明确划分

02

信息共享与交流

01

数据实时同步

医保中心与医院实时共享患者医保数据，确保信息准确无延迟。

02

定期沟通会议

双方定期召开沟通会议，就合作中的问题、改进方案进行深入交流。

合作成效评估

医保合作后，医院服务质量显著提高，患者满意度上升。

合作有效控制医疗费用，减轻患者负担，提升医保资金使用效率。

服务质量提升

费用控制成效

医保检查的未来展望

06.

技术在医保检查中的应用

利用互联网远程监控，实时获取数据，提高检查效率和准确性。

远程监控技术

AI技术辅助诊断，提升医疗效率，为患者提供更多诊疗选择。

AI辅助诊断

医保政策的发展趋势

推动DRG/DIP等多元化支付方式，提高医保基金使用效率。

支付方式改革

加强智慧监管，利用大数据、AI等技术提升医保基金监管能力。

监管技术升级

医院医保管理的创新方向

利用大数据、AI技术提升监管效率，实现实时监控和预警。

智慧监管系统

设立医保合规审计部门，建立动态预警指标体系，确保医疗行为合规。

合规长效机制

谢谢

THANKYOU

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