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完整版医院感染管理制度(精选)

医院感染管理制度

一、医院感染管理组织与职责

成立医院感染管理委员会，由医院主要负责人任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药剂、设备、后勤等相关部门负责人。委员会每季度召开一次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大问题。

医院感染管理科作为委员会的日常办事机构，配备专职人员负责医院感染监测、管理与控制工作。其职责包括制定医院感染管理规章制度、工作计划并组织实施；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对医务人员进行医院感染管理相关知识和技能的培训等。

临床科室设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职监控医师和护士组成。负责本科室医院感染管理的各项工作，包括落实医院感染管理规章制度和技术规范；监督检查本科室医务人员的职业卫生防护工作；发现医院感染病例及时报告，并协助调查；组织本科室人员进行医院感染知识和技能的培训等。

二、医院感染监测制度

1.病例监测

医院感染管理科对全院住院患者开展全面综合性监测，要求临床科室医师及时准确报告医院感染病例。医院感染病例报告实行首诊医师负责制，医师在发现患者出现医院感染迹象时，应立即填写《医院感染病例报告卡》，在24小时内报送医院感染管理科。

医院感染管理科专职人员对上报的病例进行核实、调查，包括患者的基本信息、感染发生时间、感染部位、病原体等。对于疑似医院感染病例，应进一步收集相关资料进行分析判断。同时，定期对医院感染病例进行统计分析，计算医院感染发病率、各科室感染发病率、不同部位感染发病率等指标，并以书面形式反馈给临床科室和相关部门。

2.环境卫生学监测

对医院重点部门，如手术室、重症监护室、产房、新生儿室、供应室等，定期进行环境卫生学监测。监测项目包括空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂等。空气监测采用平板暴露法，物体表面和医务人员手监测采用棉拭子涂抹法，使用中消毒剂监测采用无菌操作取样后进行细菌培养。

监测频率根据不同部门和对象确定，如手术室、重症监护室等每月进行一次空气、物体表面和医务人员手的监测；使用中的消毒剂每季度进行一次细菌培养。当发生医院感染暴发或疑似暴发时，应及时增加监测频率和监测项目。监测结果应及时反馈给相关科室，对不合格的情况要督促其立即采取整改措施，直至监测结果符合要求。

3.消毒灭菌效果监测

对医院的消毒灭菌设备，如压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等，定期进行效果监测。压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测，每周进行生物监测；环氧乙烷灭菌器每灭菌批次进行化学监测，每月进行生物监测。监测方法严格按照相关标准和规范执行，确保消毒灭菌效果可靠。

对消毒后的医疗用品，如棉球、纱布、注射器等，定期进行抽样监测，检查其消毒质量是否符合要求。监测结果应记录存档，对于监测不合格的消毒灭菌设备和医疗用品，要立即停止使用，并进行检修或重新处理。

三、消毒隔离制度

1.消毒灭菌原则

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

根据物品的性能选择合适的消毒灭菌方法，耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。不耐热、不耐湿的物品，可采用低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等。

2.环境清洁与消毒

医院各科室应保持环境整洁，每天对病房、治疗室、办公室等区域进行清扫和湿式擦拭。地面采用含氯消毒剂进行湿式清扫，物体表面用清洁湿抹布擦拭，当受到患者血液、体液等污染时，应立即采用消毒剂进行消毒处理。

不同区域的清洁用具应分开使用，并有明显标识。如治疗室、换药室的清洁用具应专用，不得与病房的清洁用具混用。清洁用具使用后应及时清洗消毒，晾干备用。

3.隔离措施

根据患者所患疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。在病房设置隔离标识，明确隔离要求和注意事项。

对于患有经空气传播疾病的患者，如肺结核、麻疹等，应安置在负压病房，患者外出检查时应佩戴外科口罩。对于经飞沫传播疾病的患者，如流感、百日咳等，应安置在单人病房或同病种患者同住一室，患者与他人近距离接触时应佩戴外科口罩。对于经接触传播疾病的患者，如多重耐药菌感染患者，应采取接触隔离措施，限制患者活动范围，医务人员接触患者时应戴手套、穿隔离衣。

在实施隔离措施的过程中，要加强对患者和家属的健康教育，告知他们隔离的目的、方法和注意事项，取得他们的理解和配合。同时，要做好医务人员的职业防护，防止交叉感染。

四、抗菌药物合理使用管理制度

1.抗菌药物分级管理

根据抗菌药物的安全性、疗效、细