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医院感染控制制度与操作指南

引言：医院感染控制的基石与核心价值

医院，作为守护生命健康的重要场所，其环境的特殊性决定了感染风险的客观存在。医院感染（HAIs）不仅可能延长患者住院时间、增加医疗费用，更严重者可直接威胁患者生命安全，影响医疗质量与患者满意度。因此，构建科学、系统、完善的医院感染控制制度，并辅以精准、规范的操作指南，是现代医院管理体系中不可或缺的核心环节，是保障医疗安全、提升医疗服务品质的根本前提。本指南旨在结合当前医疗实践需求，从制度建设与操作规范两个层面，为医疗机构提供一套具有实际指导意义的感染控制框架，以期最大限度降低感染风险，保障医患双方的健康权益。

一、医院感染控制制度建设

制度是行动的先导，完善的医院感染控制制度是确保各项防控措施落到实处的根本保障。

1.1组织架构与职责分工

医院应设立专门的医院感染管理委员会，由院长或分管副院长牵头，成员涵盖医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关科室负责人及业务骨干。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），具体负责日常感染控制工作的组织、协调、监督与指导。明确各部门、各层级人员在感染控制中的职责，形成“院长负责、院感科牵头、科室落实、人人参与”的网格化管理格局。临床科室主任为本科室感染控制第一责任人，护士长负责具体执行与监督。

1.2目标与基本原则

医院感染控制的总体目标是有效预防和控制医院感染的发生，保障患者、医护人员及其他在院人员的健康与安全。基本原则应包括：预防为主，防治结合；标准预防为基础，基于传播途径的额外预防；全员参与，分级负责；科学管理，持续改进；依法依规，符合规范。

1.3核心制度内容

1.3.1监测与报告制度

建立健全医院感染病例监测系统，包括全面综合性监测、目标性监测等。临床科室医务人员发现医院感染病例或疑似病例时，应按照规定时限和流程及时上报至医院感染管理科。医院感染管理科负责数据的收集、整理、分析、反馈，并定期向医院感染管理委员会及相关部门汇报。对于暴发事件，需启动应急预案，立即报告并采取有效控制措施。

1.3.2预防与控制措施

针对不同传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）制定相应的预防控制策略和措施。加强对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科、内镜中心等）和重点环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、抗菌药物使用、侵入性操作等）的管理。

1.3.3手卫生管理制度

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，必须严格执行。明确手卫生指征（如接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后），规范洗手、卫生手消毒和外科手消毒的方法与流程。配备合格的手卫生设施（非手触式水龙头、速干手消毒剂、干手用品等），并定期进行手卫生依从性监测与促进。

1.3.4抗菌药物合理使用管理制度

严格遵守抗菌药物临床应用指导原则，建立抗菌药物分级管理制度和处方点评制度。加强对抗菌药物使用的监测与评估，促进临床合理、规范使用抗菌药物，以减少耐药菌的产生与传播。

1.3.5医疗废物管理制度

按照国家相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运、暂时贮存和交由有资质单位处置的全过程规范管理。明确各环节的职责与操作要求，防止医疗废物流失、泄漏、扩散，避免环境污染和职业暴露。

1.3.6环境清洁消毒制度

制定并落实医疗机构环境清洁与消毒的标准操作规程（SOP）。明确不同区域（清洁区、潜在污染区、污染区）的清洁消毒频次、方法和使用的消毒剂。加强对清洁工具的管理，避免交叉污染。

1.3.7职业暴露防护制度

针对医务人员在执业活动中可能发生的职业暴露（如锐器伤、血液体液暴露等），制定预防措施、应急处理流程和报告制度。提供合格的个人防护用品（PPE），并确保其正确使用。对发生职业暴露的人员提供及时的评估、处理和随访。

二、医院感染控制操作指南

操作指南是制度落地的具体体现，是指导医务人员规范行为的技术规范。

2.1手卫生操作规范

*洗手指征：严格遵循“两前三后”及其他明确指征。

*洗手方法：采用流动水洗手，使用肥皂或洗手液，按照“七步洗手法”（掌心相对、手指交叉、掌心对手背、手指弯曲紧扣、拇指环绕、指尖揉搓掌心、手腕）认真揉搓双手至少15秒，然后用流动水冲洗干净，用清洁干手物品擦干或烘干。

*卫生手消毒：当手部无明显污染物时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。取适量消毒剂于掌心，按照洗手揉搓的步骤充分揉搓至手部干燥。

*外科手消毒：外科手术前，医护人员应在流动水下按七步洗手法洗净双手、前臂至肘上，擦干后，用无菌手消毒剂按规定步骤进行揉搓至干燥，或采用外科洗手专用皂液清洁后，再用无菌水冲洗并擦干。

2.2个人防护装备（PPE）的规范使用

根据操作可能存在的风险，正确选择和佩戴合适的PPE