动力站装置3号炉停炉事件分享.pdfVIP

动力站装置3号炉停炉事件分享

013#炉停炉联锁概况

02事件经过

CONTENTS

目录

03事件原因剖析

04改进措施及管理提升

3#炉停炉联锁逻辑如图所示，联锁动

作触发高压瓦斯阀关闭，停3#炉。

联锁条件如下：

（1）手动停炉（2）汽包水位低

（3）汽包水位高（4）炉膛负压高

（5）炉膛负压低（6）瓦斯压力低

（7）送风机停（8）引风机停

（9）全炉膛无火

其中全炉膛无火联锁逻辑为：

火焰检测探头六选六联锁。

2024年9月4日14:07公用工程一部动

力站装置3#炉火焰监视无画面。14:20

炼油区仪表车间值班员工到达操作室，

初步判断为火焰监视摄像头故障，需停

电检查处理。办理仪表检维修作业卡。

如图1所示。

图1仪表检维修作业卡

处理火焰监视摄像头故障时，应停

电源柜内3#炉火焰监视电源，但员工处

理过程中误停3#炉火检电源，造成3#炉

六台火检探头全部失电，全炉膛无火联

锁动作，高压瓦斯阀关闭，3#炉停炉。

机柜电源布置情况如图2所示。

图2机柜电源情况

1、查思想

车间未有效执行机柜间作业管理规定相关要求，从思想上未重视车间内部员工机柜间作业的

监管。机柜间作业管理规定要求“班组员工任何作业100%受控，主管技术员、主管主任层层把关

，有作业必有监护人，双重确认，规范操作，将误操作风险有效降低。”，车间领导、技术员管

理工作失职，未有效贯彻执行制度要求，未履行对班组员工机柜间作业检查和监督的职责。“一

心两力”的工作责任心不够，管理懈怠导致员工出现误操作。

车间未重视事故事件学习和分析工作，没有深刻吸取以往机柜间误操作事故事件经验教训，

反思只是停留在形式上，没有入心入脑，没有真正落实到实际工作中。

车间员工对作业风险辨识工作落实不到位，对“重视一伸手”认识程度不够，未辨识出停电

作业存在的风险，员工办理作业卡过程中，作业内容对接不准确，信息填写错误，将“3#炉火焰

监视”填写为“3#炉火检”，盲目作业，导致误操作。

2、查管理

此次事件的发生，反映出了车间管理存在以下问题：

车间岗位培训不到位。车间班组整合后，维护装置范围扩大，员工对部分装置情况不熟

悉，车间未能有针对性的开展岗位相关培训，让员工熟练掌握所负责装置区域内的关键点，

培训内容覆盖不全面，从而导致员工存在技术盲区。

车间对内部员工的维护作业流程管理混乱，作业不受控。部分岗位人员图省事、怕麻烦

、走捷径，不按规定严格履行工作程序，依靠个人经验主义行事。未认识到误操作可能导致

的严重后果，如果本次误停5#炉，将会导致大部分炼油厂生产装置的停工停产，现场人员继

续作业可能会导致作业人员触电伤害等次生事故。

3、查技术

仪表设备标识不清晰。电源柜内3#炉火焰监视电源与3#炉火检电源标识名称区别

不明显，且参与联锁的3#炉火检电源未使用红色标识进行区分，造成员工判断错误。

联锁设备电源与监控设备电源空开安装位置不合理，电源柜内3#、4#、5#炉的火

检、火焰监视系统、现场仪表电源交叉混装，且未分级标识，存在误操作风险。

火检联锁设备电源存在共因失效隐患，3#炉6台火检探头共用一路电源，一旦电源

失电，6台火检全部失效。主管领导、技术人员能力不足，在联锁共因失效排查过程中

，未排查出该隐患。

4、查纪律

对员工操作纪律的管理不足，班组未能按照《设备维修中心仪表机柜间施工作

业管理规定》执行，现场作业未做到一人作业一人确认。部分员工执行制度的意识

淡化，忽视操作纪律的重要性，暴露出车间对于操作纪律管理不严格的问题。车间

管理人员对于操作纪