2025年大学经济犯罪侦查专业题库—— 健康保险欺诈的检测与打击.docxVIP

2025年大学经济犯罪侦查专业题库——健康保险欺诈的检测与打击

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、名词解释（每小题3分，共15分）

1.健康保险欺诈

2.虚假理赔

3.过度诊疗

4.医疗记录篡改

5.大数据分析在欺诈检测中的应用

二、简答题（每小题5分，共25分）

1.简述健康保险欺诈的主要类型及其危害。

2.简述侦查人员在调查健康保险欺诈案件时，应注意收集哪些关键证据。

3.简述大数据分析技术在识别健康保险欺诈中的基本原理。

4.简述医疗机构在预防健康保险欺诈中可采取的主要措施。

5.简述我国反健康保险欺诈的主要法律法规依据。

三、论述题（每小题10分，共20分）

1.论述利用人工智能技术检测健康保险欺诈的潜力和挑战。

2.结合实例，论述打击健康保险欺诈中，公安机关与医疗机构、保险公司之间协作的重要性及方式。

四、案例分析题（25分）

案情简介：某市近期多起健康保险理赔案件疑点重重。保险公司通过数据分析发现，某社区卫生服务中心多位医生为同一患者开具了大量非必需的药品，且诊疗记录与实际病情不符。同时，另一家大型医院有数起理赔涉及的治疗项目与患者既往病史存在矛盾。保险公司已向公安机关报案，并提供初步疑罪线索。作为负责该案的侦查人员，请回答以下问题：

1.在初步调查阶段，您认为应重点审查哪些方面的信息和证据？（8分）

2.针对社区卫生服务中心的疑点，您将如何设计调查方案以查清是否存在欺诈？（9分）

3.在调查过程中，如何平衡打击欺诈与保护患者隐私、维护医患关系？请提出您的建议。（8分）

试卷答案

一、名词解释

1.健康保险欺诈：指以非法获取保险金为目的，通过虚构事实、隐瞒真相等手段，骗取健康保险金的行为。

**解析思路*：定义需包含主体（意图非法获取保险金）、行为（虚构、隐瞒等）、对象（健康保险金）、方式（欺诈性）。此答案涵盖了核心要素。

2.虚假理赔：指伪造、变造医疗记录、诊断证明、费用单据等，虚构医疗行为或夸大医疗费用，从而骗取保险金的行为。

**解析思路*：聚焦于理赔环节的欺诈，强调通过伪造或变造单据、虚构或夸大事实来骗赔。

3.过度诊疗：指医疗机构或医务人员故意为患者提供不必要的检查、治疗或药品，并将相关费用向健康保险索赔的行为。

**解析思路*：强调行为主体（故意）、行为内容（不必要的检查治疗）、目的（向保险索赔）。

4.医疗记录篡改：指医务人员或相关人员故意修改、删除或伪造患者的医疗记录，以掩盖真实的诊疗情况或制造虚假病情，用于骗取保险金的行为。

**解析思路*：明确篡改主体、对象（医疗记录）、行为（修改、删除、伪造）、目的（掩盖或制造、骗取保险金）。

5.大数据分析在欺诈检测中的应用：指利用大数据技术，通过收集、处理和分析海量的健康保险理赔数据、医疗记录、患者信息等，识别异常模式、关联规则和潜在欺诈行为的技术方法。

**解析思路*：点明技术（大数据）、对象（理赔数据、医疗记录等）、方法（识别异常模式等）、目的（检测欺诈）。

二、简答题

1.简述健康保险欺诈的主要类型及其危害。

**答案*：主要类型包括虚假理赔、过度诊疗、身份欺诈（如冒名顶替、虚构病人）、第三方欺诈（如医疗人员内外勾结）、医疗服务欺诈（如骗取器官移植等特殊治疗费用）。危害包括导致保险基金流失、增加保费负担、破坏保险市场秩序、损害无辜参保人利益、浪费医疗资源。

**解析思路*：首先分类列举主要欺诈类型，要求全面。其次分析每种类型的具体表现（如过度诊疗指不必要的治疗）。然后阐述其危害，从经济（基金流失、保费增加）、市场（秩序破坏）、社会（损害无辜、浪费资源）等多个维度展开。

2.简述侦查人员在调查健康保险欺诈案件时，应注意收集哪些关键证据。

**答案*：应收集：①书证，如伪造的医疗记录、诊断证明、费用单据、保险合同、病历本等；②物证，如可能涉及的药品、医疗器械等；③证人证言，如患者、同科室医务人员、保险公司核保理赔人员、接线员等的证言；④电子数据，如医院信息系统记录、保险公司系统数据、通讯记录等；⑤视听资料，如监控录像、录音等；⑥当事人（嫌疑人、患者）的供述和辩解；⑦鉴定意见，如对医疗行为合规性、药品真伪等的鉴定。

**解析思路*：依据《刑事诉讼法》证据种类，结合健康保险欺诈案件特点，具体化应收集的证据类型。强调多样性，涵盖直接证据和间接证据，书证、物证、证人证言、电子数据、视听资料、当事人陈述、鉴定意见等。

3.简述大数据分析技术在识别健康保险欺诈中的基本原理。

**答案*