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脑出血临床路径(必威体育精装版)

适用对象

第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）。

诊断依据

根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会编著）、《临床诊疗指南·神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴呕吐、意识障碍、肢体偏瘫、言语障碍等局灶性神经功能缺损症状。

2.辅助检查：

头颅CT扫描是诊断脑出血的首选方法，可清晰显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及周围脑组织情况等。

头颅MRI对某些特殊类型脑出血（如亚急性、慢性期出血）及病因诊断有一定帮助，如怀疑血管畸形、肿瘤等病因时可进一步检查。

脑血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等可用于明确脑出血的病因，如血管畸形、动脉瘤等。

治疗方案的选择

根据《中国脑血管病防治指南》、《临床诊疗指南·神经病学分册》。

1.内科治疗

一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动和血压升高；严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开；吸氧，维持血氧饱和度在95%以上；加强护理，预防肺部感染、压疮等并发症。

控制血压：根据患者血压情况适当降压，一般将收缩压控制在140-160mmHg为宜，但应避免血压降得过快、过低，以免导致脑灌注不足。常用降压药物有乌拉地尔、硝苯地平缓释片等。

控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后48小时水肿达到高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长。常用药物有甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。根据患者病情和颅内压情况选择合适的药物和剂量。

止血治疗：一般不用止血药物，但如果有凝血功能障碍或合并消化道出血等情况时，可根据具体情况使用止血药物，如氨甲环酸等。

维持水、电解质平衡：根据患者出入量和生化检查结果，合理补充水分和电解质，维持内环境稳定。

防治并发症：如肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成等，应根据具体情况进行相应的治疗。

2.外科治疗

手术适应证：

基底节区出血：中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情考虑手术治疗；大量出血（壳核出血≥50ml，丘脑出血≥30ml），或出现脑疝等危及生命的情况时，应尽快手术。

小脑出血：血肿≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水，应尽快手术治疗。

脑叶出血：血肿较大（≥30ml）且累及功能区，可考虑手术治疗。

手术方式：

开颅血肿清除术：适用于出血量大、占位效应明显、有脑疝形成趋势的患者。

钻孔穿刺血肿抽吸术：适用于各部位脑出血，尤其是深部或重要功能区的血肿，可在CT引导下进行，具有创伤小、操作简便等优点。

脑室引流术：适用于脑室内出血或伴有脑积水的患者。

标准住院日为2-4周

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I61脑出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规。

肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

头颅CT扫描。

心电图、胸部X线片。

2.根据患者病情可选择的检查项目

头颅MRI、MRA、CTA、DSA等，以明确病因。

超声心动图，了解心脏情况，排除心源性栓塞可能。

双下肢血管超声，了解有无深静脉血栓形成。

治疗方案与药物选择

1.内科治疗

一般治疗

绝对卧床休息，床头可抬高15°-30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。

保持病房安静、整洁，减少探视，避免患者情绪激动。

加强口腔护理，每天用生理盐水或专用口腔护理液清洁口腔2-3次，防止口腔感染。

定时翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出，预防肺部感染和压疮。

保持大便通畅，避免用力排便，可给予缓泻剂如乳果糖等。

控制血压

密切监测血压变化，根据血压情况调整降压药物剂量。

对于收缩压在180-230mmHg或舒张压在105-140mmHg之间的患者，可在严密监测血压下，使用短效降压药物如乌拉地尔静脉滴注，使血压维持在160/90mmHg左右。

对于收缩压＞230mmHg或舒张压＞140mmHg的患者，可静脉持续泵入降压药物如硝普钠等，使血压在1小时内降低不超过25%，在随后的2-6小时内将血压降至160/90-110mmHg。

控制脑水肿，降低颅内压

甘露醇：一般用量为125-250ml，快速静脉滴注，每6-8小时1次。使用过程中应注意监测肾功能和电