医保物价科培训课件.pptVIP

医保物价科培训课件本次培训旨在帮助医保物价科工作人员全面掌握医保物价管理的核心政策与实务操作，促进医院物价管理的精细化与规范化，有效应对医改新形势下的各种挑战，最终实现提升医保基金使用效益的目标。

第一章医保物价管理政策背景与制度框架

中国医疗保障制度概览13.6亿基本医保参保人数覆盖率已超过95%，基本实现全民医保95%医保覆盖率城乡居民医疗保障水平持续提升2021年监管条例实施医保基金监管法治化水平显著提高

医保物价管理的政策目标基金安全严格控制医疗费用增长，确保医保基金收支平衡和可持续运行建立费用监控机制完善审核结算流程防范基金违规使用风险价格规范规范医疗服务价格管理，引导医疗机构合理诊疗行为统一价格标准优化价格结构加强价格监督改革推进积极推动医疗服务价格改革，适应医改发展新要求支付方式创新价格形成机制完善

医保物价管理的法律法规体系核心法规《医疗保障基金使用监督管理条例》作为医保监管的根本大法，于2021年5月1日正式实施，标志着医保基金监管进入法治化新阶段。该条例明确了医保基金使用的基本原则、监督管理体制、违法行为的法律责任等核心内容，为医保物价管理提供了法律保障。配套政策医疗服务价格管理办法医保目录准入谈判规则DRG付费管理办法

医保支付方式改革背景三医联动医保、医药、医疗服务协同改革，形成改革合力。通过统筹推进医疗保障、医疗服务、医药供应领域改革，实现系统集成、协同高效。CHS-DRG试点按病种付费试点逐步推广，改变传统按项目付费模式。北京、天津等地率先开展试点工作，积累了宝贵的实践经验。实践案例

医保基金流向监管体系医保基金作为人民群众的看病钱、救命钱，其收支流向和使用监管至关重要。基金来源主要包括用人单位和个人缴费、政府补助等，支出主要用于基本医疗保险待遇支付。

第二章医院物价管理实务操作与改革趋势

医院物价管理的职责与工作流程01核心职责负责医疗服务价格制定、医保政策执行、费用审核结算等核心业务，确保医院价格管理合规性02价格制定根据国家和地方政策，制定和调整医疗服务项目价格，建立科学合理的价格体系03费用审核严格执行医保支付政策，做好医保费用的审核、结算和监督管理工作政策宣贯

医疗服务价格改革重点内容改革核心要素标准化项目库建立全国统一的医疗服务项目技术规范，实现项目名称、内涵、计价单位、价格的标准化管理智能审核系统运用大数据、人工智能等技术，建立实时预警和智能审核功能，提高监管效率和精准度数据分析应用充分发挥医保大数据价值，为价格决策、政策制定提供科学依据和技术支撑

CHS-DRG付费政策实操解析1DRG基本原理按疾病诊断相关分组付费，根据患者疾病严重程度、治疗方法、年龄等因素进行分组，实现同组同价的支付管理模式2分组流程管理从入院诊断开始，经过主要诊断确定、并发症识别、手术操作分类等步骤，最终确定DRG分组和支付标准3北京实践经验北京市CHS-DRG模拟运行期间积累了大量数据，为正式实施提供了重要参考，相关反馈数据显示改革效果良好4临床入组管理建立临床科室入组质量管理制度，规范病案首页填写，确保DRG分组的准确性和合理性

医保物价管理中的常见问题与误区认识误区部分临床医师对DRG付费政策理解不够深入，认为会影响医疗质量或限制临床诊疗。实际上，DRG是在保证医疗质量前提下的支付方式改革。误以为DRG会降低医疗质量担心复杂病例无法获得充分治疗对政策执行缺乏信心数据质量问题病案首页填报不规范直接影响DRG分组准确性，需要加强医务人员培训，建立质量控制机制。主要诊断选择不准确并发症记录不完整手术编码填写错误费用平衡管理门诊与住院费用需要统筹考虑，避免出现费用转移等问题，建立科学的成本管理体系。门诊检查过度使用住院费用结构不合理药品耗材使用不规范

医保零星报销办理流程与材料要求住院零星报销必备材料住院发票原件及复印件住院费用明细清单出院小结或病历摘要参保人身份证及医保卡办理时限一般情况下，材料齐全后15个工作日内完成审核，特殊情况可延长至30个工作日门诊零星报销特殊要求门诊慢性病需提供慢病证明急诊抢救需提供急诊证明外配处方需医院相关证明医疗救助对象对于医疗救助对象，需要额外提供救助证明材料，享受相应的救助政策

零星报销流程优化管理零星报销作为医保服务的重要组成部分，需要建立标准化、规范化的办理流程。通过优化材料准备、简化审核环节、提高办理效率，为参保人员提供更加便民的医保服务。重点关注材料审核的准确性和时效性，建立绿色通道机制，对于急诊抢救等特殊情况优先办理。同时加强与临床科室的沟通协调，确保相关证明材料的真实性和完整性。

医院物价管理精细化案例分享阜外医院经验阜外医院医保物价办在2021年开展的系列培训活动成效显著，通过理论学习与实践操作相结合的方式，全面提升了工作人员的专业素养和业务能力。多部门联动建立了医