预防静脉血栓栓塞症护理质量查检表(三级).docxVIP

预防静脉血栓栓塞症护理质量查检表(三级)

患者基本信息

1.一般资料

姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等信息准确无误记录于病历及护理系统中，核对信息与患者腕带一致。

确认患者联系方式及紧急联系人信息完整且可随时联系。

2.诊断信息

明确患者的基础疾病诊断，如是否存在肿瘤、心血管疾病、糖尿病等，详细记录疾病名称、诊断时间及目前病情状态。

了解患者此次住院的主要诊断及相关诊断，关注与静脉血栓栓塞症（VTE）相关的危险因素，如骨折、手术、创伤等情况。

风险评估

1.Caprini评估

入院2小时内完成Caprini风险评估，评估人员需经过专业培训，确保评估结果准确。

根据患者年龄、活动能力、是否有静脉曲张、是否有VTE病史等各项因素进行评分，评分结果记录清晰。

对于评分≥3分的患者，在病历及护理记录中进行重点标识，并及时上报医生。

2.Padua评估

对于内科患者，入院4小时内完成Padua评估。

评估患者是否存在急性感染、呼吸衰竭、急性心肌梗死等危险因素，准确记录评估得分。

根据评估结果制定相应的预防措施，对于高危患者及时与医生沟通调整治疗方案。

预防措施落实

1.基本预防

健康教育：入院1天内对患者及家属进行VTE相关知识宣教，包括VTE的危害、预防方法等，采用宣传手册、视频、一对一讲解等多种方式确保患者及家属理解。

活动指导：鼓励患者尽早活动，对于病情允许的患者，术后6小时协助床上翻身、四肢活动；术后第1天鼓励坐起、床边站立及行走。对于长期卧床患者，每2小时协助翻身一次，指导患者进行主动或被动的肢体活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，每天至少进行4组，每组1015次。

饮食管理：根据患者病情制定合理的饮食计划，保证患者摄入足够的水分，每天饮水量不少于1500ml。对于高脂血症患者，指导其低脂饮食；对于糖尿病患者，指导其糖尿病饮食。

2.物理预防

梯度压力弹力袜：根据患者腿围选择合适型号的梯度压力弹力袜，确保弹力袜穿戴正确，无褶皱、无压迫感。每天检查弹力袜的穿着情况，观察皮肤有无发红、破损等，如有异常及时处理。弹力袜需定期清洗，保持清洁。

间歇充气加压装置（IPC）：正确连接IPC设备，根据患者情况设置合适的压力和时间参数。使用过程中密切观察患者反应，确保患者无不适。每天检查设备运行情况，保证设备正常工作。

3.药物预防

遵医嘱准确按时给予抗凝药物，如低分子肝素、华法林等。给药前严格核对药物名称、剂量、用法等信息，确保用药安全。

观察药物不良反应，如有无出血倾向，包括皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等，定期监测凝血功能指标，如活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）等，并及时记录。

病情观察

1.症状观察

密切观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度变化、浅静脉扩张等症状，每天至少进行2次下肢体格检查，测量双侧下肢同一部位周径并记录，差值大于2cm时及时报告医生。

观察患者有无呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等肺栓塞症状，一旦发现异常，立即采取紧急措施并通知医生。

2.实验室检查结果观察

及时查看患者的凝血功能、D二聚体等实验室检查结果，异常结果及时反馈给医生，并跟踪处理情况。

护理记录

1.记录内容

准确记录患者的风险评估结果、预防措施落实情况、病情观察情况等。记录内容应详细、客观、及时，包括具体的时间、操作过程、患者反应等。

对于采取的特殊护理措施及患者出现的异常情况，应详细描述处理过程及结果。

2.记录规范

护理记录应使用规范的医学术语，字迹清晰，无涂改。记录应与医疗记录保持一致，如有不一致情况应及时核实并更正。

患者及家属满意度

1.健康教育知晓度

通过提问、问卷调查等方式评估患者及家属对VTE预防知识的知晓度，知晓率应达到90%以上。对于知晓度较低的患者及家属，应再次进行宣教。

2.护理服务满意度

定期收集患者及家属对护理服务的意见和建议，通过问卷调查、床边访谈等方式了解患者及家属对护理工作的满意度，满意度应达到95%以上。对于不满意的情况，应及时分析原因并进行改进。