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隐蔽性乳突炎临床路径

一、适用对象

第一诊断为隐蔽性乳突炎（ICD10：H70.1），行乳突开放术（ICD9CM3：20.2）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》《耳科学》。

1.临床表现

耳部症状：患者多有近期或既往中耳感染病史，可表现为耳内轻微闷胀感、堵塞感，部分患者可能有低调耳鸣，一般无明显耳痛及耳流脓等急性炎症表现。

听力下降：多为传导性听力损失，程度轻重不一，患者可自觉听力不如从前，在嘈杂环境中听力下降更为明显。

全身症状：一般不明显，少数患者可能有轻微的全身不适、倦怠等非特异性症状。

2.耳部检查

耳镜检查：鼓膜多完整，但可表现为不同程度的内陷，部分鼓膜可见增厚、混浊，光锥缩短、变形或消失。有时可见鼓膜后上方有轻微的充血。

鼓气耳镜检查：鼓膜活动度受限。

3.影像学检查

颞骨CT扫描：是诊断隐蔽性乳突炎的重要方法。乳突气房密度增高，气房间隔模糊，部分可见骨质吸收、破坏，有时可见液平。病变可累及鼓窦、鼓室等部位。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》《耳科学》，符合手术适应证者行乳突开放术。

1.手术适应证

经规范的保守治疗（如抗生素治疗、改善咽鼓管功能等）23周，症状无明显改善，听力仍持续下降。

颞骨CT显示乳突内有明显的炎症改变，如骨质破坏、积液等。

患者有反复发作的中耳感染病史，且此次检查发现乳突有隐匿性炎症表现。

2.手术禁忌证

全身状况差，不能耐受手术，如严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍。

急性上呼吸道感染期，手术可能增加感染扩散的风险。

凝血功能障碍未得到纠正。

四、标准住院日

一般为710天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：H70.1隐蔽性乳突炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前检查

1.必需的检查项目

血常规、尿常规。

肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

心电图。

胸部X线片。

纯音听阈测试、声导抗检查，以评估听力损失程度及中耳功能。

颞骨CT扫描，明确乳突病变的范围和程度。

2.根据患者情况可选择的检查项目

耳声发射检查，进一步评估内耳功能。

咽鼓管功能检查，了解咽鼓管的通畅情况。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理选用抗菌药物。一般选用针对革兰阳性菌和阴性菌的广谱抗生素，如头孢菌素类。

2.预防性抗菌药物在术前0.52小时内或麻醉开始时静脉滴注，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可追加一次剂量。

八、手术日

一般在入院第35天进行手术。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：乳突开放术。手术目的是清除乳突内的病变组织，建立通畅的引流，改善中耳通气和引流功能。

3.手术内固定物：一般无需使用内固定物。

4.术中用药：麻醉常规用药、抗菌药物等。

5.输血：一般不需要输血，如术中出血较多，可根据情况考虑输血。

九、术后住院恢复

一般为47天。

1.必须复查的检查项目

术后12天检查耳部伤口情况，观察有无渗血、红肿等。

术后35天复查纯音听阈测试、声导抗检查，了解术后听力及中耳功能的变化。

根据患者情况，必要时复查颞骨CT，观察乳突术腔的情况。

2.术后用药

抗菌药物：术后继续使用抗菌药物35天，根据患者体温、血常规等情况调整用药。

糖皮质激素：术后可短期使用糖皮质激素，减轻局部炎症反应，一般使用23天。

耳部局部用药：术后可使用抗生素滴耳液，如氧氟沙星滴耳液，预防感染，一般使用12周。

3.伤口护理

保持耳部伤口清洁干燥，避免沾水。术后23天更换耳部敷料，观察伤口愈合情况。

避免用力擤鼻，防止鼻腔分泌物经咽鼓管逆行感染术腔。

十、出院标准

1.一般情况良好，体温正常，无明显头痛、耳痛等不适症状。

2.耳部伤口愈合良好，无渗血、渗液，无红肿等感染迹象。

3.听力较术前有改善或稳定，声导抗检查显示中耳功能改善。

4.没有需要住院处理的并发症。

十一、变异及原因分析

1.术中发现病变范围超出预期，需要扩大手术范围，导致手术时间延长、术后恢复时间延长，住院天数