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五官科整体制护理案例范文

一、患者基本信息

患者，男性，52岁，因“渐进性听力下降伴耳鸣3年，加重1个月”入院。患者于3年前无明显诱因出现双耳听力下降，呈渐进性加重，伴有持续性耳鸣，为高音调蝉鸣声，在安静环境中尤为明显。近1个月来，听力下降更为显著，严重影响日常生活交流，遂来我院就诊。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、心脏病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史，无外伤、手术史。

二、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压138/88mmHg。

2.耳部检查：双耳耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清晰。纯音听力测试显示双耳感音神经性聋，以高频听力下降为主，右耳平均听阈65dB，左耳平均听阈70dB。声导抗测试提示双耳鼓室图呈“A”型，镫骨肌反射未引出。

3.其他检查：鼻腔、咽喉部检查未见明显异常。心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

（二）心理社会评估

患者因听力下降严重影响日常生活和社交，表现出焦虑、烦躁情绪，担心听力无法恢复，对治疗缺乏信心。患者家属对疾病相关知识了解较少，缺乏有效的护理支持。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、血糖等检查结果均正常。

2.影像学检查：头颅CT及内耳MRI检查未见明显异常，排除颅内占位性病变及内耳器质性病变。

三、护理诊断

1.感知觉紊乱：听力下降与内耳病变导致的感音神经性聋有关。

2.焦虑与听力下降影响生活质量、担心治疗效果有关。

3.知识缺乏缺乏听力保护及疾病相关知识。

4.有受伤的危险与听力下降导致的反应迟钝、对周围环境感知能力降低有关。

四、护理目标

1.患者听力下降症状得到改善或控制，耳鸣症状减轻。

2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

3.患者掌握听力保护及疾病相关知识，能采取有效的自我保健措施。

4.患者住院期间未发生受伤事件。

五、护理措施

（一）一般护理

1.环境护理：为患者提供安静、舒适的病房环境，减少噪音干扰，保持室内温度在18-22℃，湿度在50%-60%。

2.休息与活动：指导患者保证充足的睡眠，避免过度劳累。鼓励患者适当进行户外活动，如散步、太极拳等，但要注意安全，避免前往嘈杂、危险的场所。

3.饮食护理：给予患者富含营养、易消化的饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。

（二）病情观察

1.密切观察患者听力变化情况，定期进行听力测试，评估治疗效果。

2.观察患者耳鸣症状的变化，包括耳鸣的频率、强度、持续时间等，及时发现异常情况并报告医生。

3.观察患者生命体征及血压变化，尤其是使用扩血管、神经营养等药物治疗期间，要注意药物的不良反应。

（三）治疗护理

1.药物治疗护理：遵医嘱给予患者改善内耳微循环、营养神经等药物治疗，如银杏叶提取物、甲钴胺等。严格掌握药物的剂量、用法、用药时间及注意事项，观察药物疗效及不良反应。告知患者用药后可能出现的不适症状，如胃肠道反应、头晕等，若出现异常及时报告医生。

2.高压氧治疗护理：向患者及家属解释高压氧治疗的目的、方法、注意事项及可能出现的并发症，取得患者的配合。治疗前指导患者做好准备工作，如排空大小便、更换纯棉衣物等。治疗过程中密切观察患者的反应，如有耳痛、耳鸣加重、头晕、恶心等不适，及时调整治疗方案。治疗后指导患者休息片刻，避免剧烈运动。

（四）心理护理

1.主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态和需求，给予关心和安慰。向患者介绍疾病的病因、治疗方法及预后情况，增强患者对治疗的信心。

2.鼓励患者表达内心的感受，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和疏导。帮助患者树立正确的疾病观，引导患者以积极的心态面对疾病。

3.组织病友之间进行交流，分享治疗经验和康复心得，让患者感受到支持和鼓励，减轻焦虑情绪。

（五）健康教育

1.听力保护知识教育：向患者及家属讲解听力保护的重要性，指导患者避免长时间处于噪音环境中，如必须接触噪音，应佩戴耳塞或耳罩等防护用品。告知患者不要随意挖耳，避免使用耳毒性药物。

2.疾病相关知识教育：向患者及家属介绍感音神经性聋的病因、症状、治疗方法及预防措施，让患者了解疾病的发生发展过程，提高自我保健意识。

3.康复训练指导：指导患者进行听力康复训练，如听觉训练、言语训练等。听觉训练可通过听音乐、听广播等方式进行，逐渐提高患者的听觉敏感度。言语训练可从简单的词汇开