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克罗恩病怎么治疗

一、治疗原则

克罗恩病(Crohn’sDisease,CD)是一种慢性复发性炎症性肠病,可累及消化道全层并引发多系统并发症。其治疗需遵循“个体化、阶梯式、长期管理”三大核心原则。个体化指根据患者病情活动度(如蒙特利尔分型)、病变部位(小肠型、结肠型或回结肠型)、并发症(瘘管、狭窄等)及全身状态制定方案;阶梯式强调从基础治疗逐步升级至更强效药物或手术;长期管理则需贯穿缓解期与活动期,目标是实现临床症状缓解、黏膜愈合(内镜下炎症消退)及预防复发。

二、药物治疗

药物是克罗恩病控制炎症、诱导缓解及维持治疗的核心手段,需根据病情严重程度分级选择。

1、氨基水杨酸类药物

适用于轻中度活动期且病变局限于结肠的患者(如左半结肠或直肠)。代表药物为美沙拉嗪(5-氨基水杨酸),通过抑制肠道局部前列腺素合成及炎症因子释放发挥作用。常规剂量为每日2-4克(分2-4次口服),部分患者可采用栓剂或灌肠剂局部给药(尤其病变累及直肠时)。需注意:该类药物对小肠型克罗恩病疗效有限,连续使用3个月无缓解需调整方案;长期用药可能出现头痛、恶心等轻度不良反应,罕见间质性肾炎(用药期间建议每6-12个月监测肾功能)。

2、糖皮质激素

主要用于中重度活动期或氨基水杨酸类治疗无效的患者,通过抑制免疫细胞活化快速控制炎症。常用泼尼松(起始剂量0.5-1mg/kg/日,最大不超过60mg/日)或布地奈德(针对回肠/右半结肠病变,剂量9mg/日)。使用原则:短期(一般不超过8-12周)、足量、缓慢减量(每2周减5-10mg,直至停用)。需警惕长期使用的副作用,如骨质疏松(建议补充钙剂及维生素D)、血糖升高(糖尿病患者需监测)、感染风险增加(避免接种活疫苗)。

3、免疫抑制剂

适用于激素依赖(需长期使用激素维持缓解)、激素抵抗或生物制剂联合治疗的患者。常用药物包括硫唑嘌呤(AZA,目标剂量1.5-2.5mg/kg/日)和甲氨蝶呤(MTX,每周15-25mg皮下注射)。作用机制为抑制T细胞增殖,降低炎症反应。使用前需检测硫代嘌呤甲基转移酶(TPMT)基因(约10%患者存在酶活性缺陷,可能引发严重骨髓抑制),用药期间每2-4周监测血常规及肝功能(白细胞<3×10?/L或转氨酶>2倍正常值需停药)。通常需3-6个月起效,需耐心观察疗效。

4、生物制剂

针对中重度活动期、存在预后不良因素(如年轻发病、穿透性病变)或传统药物治疗失败的患者。目前主流药物为肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抑制剂(如英夫利昔单抗、阿达木单抗),通过中和促炎因子TNF-α减轻炎症。使用方案:英夫利昔单抗需诱导期(第0、2、6周)静脉输注5mg/kg,维持期每8周一次;阿达木单抗为皮下注射(起始160mg/2周,维持40mg/2周)。近年新兴药物如整合素抑制剂(维多珠单抗)、白介素-12/23抑制剂(乌司奴单抗)也可用于TNF-α抑制剂无效或不耐受者。生物制剂使用前需筛查结核(结核菌素试验或γ-干扰素释放试验)、乙肝(HBsAg、HBV-DNA)及肿瘤(胸部CT、胃肠镜),治疗期间每3-6个月监测感染指标(如C反应蛋白、血常规)。

三、手术治疗

尽管药物是首选,但约70%患者在病程中需接受至少一次手术。手术主要用于并发症处理或药物无法控制的重症情况。

1、手术适应症

(1)机械性肠梗阻:因肠壁纤维化狭窄导致反复发作(如每月≥1次腹痛伴呕吐);

(2)穿透性病变:肠-肠瘘、肠-皮肤瘘或腹腔脓肿(经抗生素及引流治疗无效);

(3)急性并发症:肠穿孔、大出血(24小时内输血>4单位);

(4)药物难治性病变:规范药物治疗3个月仍有持续症状(如每日腹泻>6次、体重下降>10%);

(5)癌变风险:长期病变肠段(>10年)出现不典型增生。

2、术式选择

(1)肠段切除术:切除病变最严重的肠段(切缘距炎症边界≥1cm),适用于局限性狭窄或穿透性病变;

(2)狭窄成形术:对多发短段狭窄(每段<10cm)行肠壁纵切横缝,保留更多肠管(减少短肠综合征风险);

(3)脓肿引流术:联合影像学引导(超声或CT)穿刺引流腹腔脓肿,常需同时使用抗生素(如头孢类联合甲硝唑)。

3、术后管理

术后复发率高(1年复发率约30%,5年约70%),需尽早启动药物维持治疗。推荐术后2周内开始硫唑嘌呤(如耐受)或生物制剂(尤其合并穿透性病变者),并每6-12个月行肠镜监测吻合口黏膜愈合情况(内镜下复发是临床复发的预警指标)。

四、营养支持

克罗恩病患者常因食欲下降、消化吸收障碍(如回肠病变影响胆盐及维生素B12吸收)及慢性消耗出现营养不良(约50%患者存在体重指数<18.5),营养支持是治疗的重要辅助手段。

1、饮食调整

(1)活动期:建议低渣饮食(减少膳食纤维摄入,如避免坚果、粗粮、带皮水果),减轻肠道机械刺激;

(2)缓解期:逐步增加

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