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药物使用知情同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________门诊/住院号：__________
当前诊断：__________（经__________医院__________科__________年__________月__________日确诊，诊断依据：__________检查/检验结果）
一、拟使用药物基本信息
1.药物名称：通用名__________（化学名：__________），商品名__________（如有）；
2.剂型与规格：__________（如片剂0.5g/片、注射剂10
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