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医院夜间临时医嘱执行规范

夜幕低垂，医院的喧嚣逐渐沉淀，但生命的守护从未停歇。夜间，作为医疗工作中一个特殊且关键的时段，其人员配置相对精简，患者病情变化可能更为隐匿，而临时医嘱的执行更是直接关系到患者的即时诊疗效果与安全。因此，一套科学、严谨、细致的夜间临时医嘱执行规范，是保障夜间医疗质量、防范医疗风险的基石。本文旨在结合夜间医疗工作的特点，探讨夜间临时医嘱执行的核心要点与实践路径，以期为临床一线工作者提供有益的参考。

一、夜间临时医嘱的特性与挑战

夜间临时医嘱，通常指在常规工作时间（如当日下午下班至次日早晨上班）之外，由值班医师根据患者病情变化或突发状况下达的、需要立即或在短时间内执行的医疗指令。其特点在于“急”、“变”、“少”——即时效性要求高，病情背景可能复杂多变，且执行过程中可即时求助的人员相对较少。这些特性使得夜间临时医嘱的执行面临着独特的挑战：光线条件、人员疲劳度、应急响应能力以及信息沟通的及时性与准确性，都可能成为影响执行质量的因素。

二、夜间临时医嘱执行的核心原则

在探讨具体流程之前，首先需要明确夜间临时医嘱执行所应遵循的核心原则，这些原则是规范执行的灵魂。

1.患者安全至上原则：任何操作都必须以保障患者生命安全为首要考量，严格遵守各项操作规程，杜绝侥幸心理。

2.准确无误原则：对医嘱的每一个环节——从接收到执行，再到记录——都必须追求极致的准确，避免任何因模糊、猜测或疏忽导致的差错。

3.及时有效原则：临时医嘱往往关乎患者当前的病情变化，应在确保准确的前提下，以最快的速度执行，以发挥其应有的治疗或诊断作用。

4.清晰沟通原则：夜间人员相对分散，良好的沟通尤为重要。无论是与医师的医嘱确认，还是与其他科室的协作，抑或是与家属的必要告知，都需要清晰、完整、准确。

5.审慎判断原则：护士在执行医嘱时，并非简单的执行者，更应是患者安全的守护者。对于有疑问、不清晰或看似存在潜在风险的医嘱，应主动与医师沟通确认，必要时向上级护士或值班领导报告。

三、夜间临时医嘱执行的具体流程与要点

（一）医嘱的接收与核对——执行的第一道防线

夜间医嘱的接收，多通过电子信息系统、电话或口头方式。无论何种方式，接收者（通常是值班护士）都必须保持高度专注。

*电子医嘱：应立即登录系统查看，仔细阅读医嘱内容，包括患者基本信息、医嘱项目、剂量、用法、频次、执行时间等。对于系统自动弹出的提示（如药物过敏史、剂量预警等）务必高度重视。

*电话/口头医嘱：这是高风险环节。接电话时，应首先确认对方身份（医师姓名、科室），然后逐字逐句听清医嘱内容。关键信息（如药名、剂量、用法）必须复述确认，即“您刚才说的是给XX床患者，XX药物，XX剂量，XX用法，对吗？”得到医师肯定答复后方可挂断。同时，应立即在临时医嘱本或指定电子系统中记录，并注明医嘱下达时间、医师姓名及复述确认过程。

核对是重中之重，应坚持“双人核对”的原则，尤其是在执行高风险操作（如输血、使用高危药品、特殊检查等）时。核对内容包括：

*患者身份核对：务必使用至少两种身份识别方式（如床号+姓名，禁止仅以床号或房间号作为唯一识别依据）。

*医嘱内容核对：再次核对医嘱的完整性、准确性、合理性。特别注意药物的剂量单位（如mg与g的区别）、给药途径（口服、注射、外用等）、时间要求（立即、st、q几h等）。

*过敏史核对：执行任何药物医嘱前，必须核对患者过敏史。

（二）医嘱执行前的准备——细节决定成败

确认医嘱无误后，即可着手准备执行。

*环境准备：确保执行操作的环境安静、整洁、光线充足。夜间病房需开灯操作时，应注意保护患者隐私，避免强光直射影响其他患者休息。

*物品准备：根据医嘱内容准备所需物品，如药品、器械、敷料等。药品准备应严格遵循“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。药品标签模糊、过期、有疑义的，坚决不能使用。

*患者准备：向患者（或其家属，如患者意识不清）解释操作目的、方法及可能的感受，取得配合。对于需要空腹、排尿等特殊准备的检查或治疗，应提前告知并协助患者做好准备。评估患者当前状态是否适合执行该医嘱，如有异常（如生命体征不稳定、意识变化等），应及时反馈医师。

（三）医嘱的执行过程——规范操作是核心

执行过程必须严格遵守各项操作规程和诊疗护理常规。

*给药操作：严格按照给药途径的要求执行，如口服给药需确认患者吞咽能力，注射给药需选择合适的部位和针头，静脉输液需注意滴速、观察有无渗漏和不良反应等。对于特殊药物（如化疗药、血管活性药物），需严格按照专项操作指南执行。

*治疗操作：如吸氧、吸痰、导尿、换药等，应严格无菌观念，动作轻柔，避免不必要的损伤。

*检查预约/执行：对于