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MG人卫神经病学

概述重症肌无力

概述初步了解神经-肌肉接头的结构、生理功能。

生理学神经-肌肉接头(neuromuscularjunction,NMJ)疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病。电冲动从神经轴突传到突触前膜，引起钙离子内流，使突触囊泡释放乙酰胆碱(Ach)，其中1/3与突触后膜上的乙酰胆碱受体(AchR)结合，产生终板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩，1/3分子被胆碱酯酶(AchE)破坏，其余1/3则被再摄取，准备再一次释放。上述各环节出现障碍均引起疾病。

发病机制本组疾病的发病机制涉及不同的环节重症肌无力：体内产生乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)，使AchR受损或减少；有机磷中毒：AchE活力过度抑制，Ach作用延长，产生去极化传递障碍；Lambert-Eaton综合征与氨基甙类药物中毒：Ach合成与释放障碍；肉毒杆菌中毒与高镁血症：阻碍Ca进入神经末梢；美洲箭毒：与AchR结合，阻断Ach与AchR的结合。

重症肌无力掌握MG的病变部位及机制。掌握MG的临床特点、诊断、治疗。掌握Osserman分型。掌握重症肌无力危象的定义、分类以处理。了解MG的病因。

概述重症肌无力(myastheniagravis,MG)是AchR-Ab介导的，细胞免疫依赖及补体参与的NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及NMJ突触后膜上的AchR。临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。MG发病率为8~20/10万，患病率约为50/10万。

病因与发病机制目前MG的发病机制较为明确但其病因仍不完全清楚。遗传因素：MG的发病具有遗传易感性，我国主要与HLA-DR9有关。胸腺异常：MG患者中，约80%有胸腺异常增生10~15%的合并胸腺瘤，行胸腺切除后可使70%以上的MG患者症状改善。胸腺中有表面载有AchR的“肌样细胞”，在某些特定的遗传素质个体中，由于病毒或某些特异性因子感染了胸腺，刺激机体产生了AchR抗体。自身免疫应答感染

病理最突出的改变在NMJ处，电镜下见突触后膜皱摺减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽，AchR密度减少。免疫电镜可见残余的突触皱褶中有抗体和免疫复合物存在。肌肉本身的变化不是很明显。50%的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。

临床表现任何年龄组均可发病，成双高峰，20~40岁与40~60岁。诱因：感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。起病方式：潜隐性或亚急性发病。症状特征：受累肌肉病态疲劳，活动后加重，休息后减轻，晨轻暮重波动性变化。首发症状：常为非对称性眼外肌麻痹，表现上睑下垂或/和复视，眼内肌不受影响。图1

临床表现2眼外肌、面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌、四肢肌均可累及，严重者可累及呼吸肌，相应的肌肉受累出现相应的功能障碍表现，平滑肌和膀胱括约肌一般不受累。MG危象：指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气，是致死的主要原因。病程：少数发病后2~3年内自然缓解，大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。

临床分型据Osserman分型Ⅰ型：眼肌型(15-20%)：限于眼外肌受累。ⅡA型：轻度全身型(30%)：无明显咽喉肌受累。ⅡB型：中度全身型(25%)：有明显咽喉肌无力症状但呼吸肌受累不明显。Ⅲ型：急性重症型(15%)：危重，进展迅速，常出现MG危象，死亡率高。Ⅳ型：迟发重症型(10%)：病程2年以上，由Ⅰ、ⅡA、ⅡB发展而来，常合并胸腺瘤，预后差。Ⅴ：肌萎缩型

辅助检查AchR-Ab检测：阳性率较高。肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。胸腺：X线或CT。图2图3

诊断根据病变主要侵犯骨骼肌、症状的波动性及晨轻暮重的特点、服用抗胆碱酯酶药物有效。疲劳试验(Jolly试验)：重复动作30次或维持特定姿势2min。新斯的明试验：1~1.5mg新斯的明肌注，20~40min肌力明显改善为阳性。重复电刺激试验：低频及高频，动作电位波幅均递减＞10%为阳性。AchR-Ab滴度测定：特异性达99%，但滴度正常不能排除MG。图4

鉴别诊断Lambert-Eaton综合征：肉毒杆菌中毒、有机磷中毒、蛇咬伤：有明确的病史。肌营养不良、多发性肌炎等。表1

胸腺治疗胸腺切除：适用于合并胸腺瘤患者；伴胸腺肥大和高AChR抗体效价着；年轻女性全身型；对抗胆碱酯酶药物反应不满意者。疗效常于数年后显现，约80%有效，且持久。但症状严重患者一般不宜手术。胸腺放疗：对不适合做胸腺切除者可行胸腺深部60Co

药物治疗1抗胆碱酯酶药：溴吡斯的明，60mg，tid~qid，仅改善症状，不能影响疾病进程，暂时性使用，一般眼肌型不用。皮质类固醇：常规疗法，大剂量冲击，缓慢减量，小剂量维持。因用药早期肌无力可能加剧甚至出现危象，故应警惕。注意其副作用