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医疗核心制度自查报告与改进措施模板

报告单位：[请填写科室/部门名称]

报告周期：[例如：2023年第四季度/2024年第一季度]

报告日期：[YYYY年MM月DD日]

一、前言

为深入贯彻落实国家及卫生健康行政部门关于医疗质量与安全管理的各项要求，进一步加强我科（院）医疗核心制度的执行力度，规范医疗服务行为，防范医疗风险，保障患者安全，我科（院）于[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]期间，对[列出本次自查的核心制度范围，如：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度等]等医疗核心制度的执行情况进行了全面、系统的自查。现将自查情况、存在问题及改进措施报告如下。

二、自查组织与实施情况

组织领导：成立了以[科室主任/部门负责人]为组长，[成员姓名及职务]为副组长，[其他成员]为成员的自查工作小组，明确职责分工，确保自查工作有序、有效开展。

自查范围与内容：本次自查范围覆盖[科室/部门]全体医务人员及所有医疗活动。重点自查了[详细列出本次自查的核心制度清单]等制度的知晓率、执行率及记录规范性。

自查方法：

制度学习与访谈：组织全员学习相关核心制度，并对[XX]名医务人员进行了随机提问访谈，了解其对制度的掌握程度。

病历与文书抽查：随机抽查运行病历[XX]份、归档病历[XX]份、检查申请单[XX]份、知情同意书[XX]份等，核查制度执行痕迹。

现场观察：对[如：门诊诊疗、病房查房、手术操作、交接班等]关键医疗环节进行现场观察。

流程梳理：对涉及核心制度的关键流程进行梳理，查找潜在漏洞。

三、各项核心制度自查情况

序号

制度名称

自查主要内容

自查方式

存在问题

执行评价(优/良/中/差)

1

首诊负责制度

1.首诊医师是否明确，是否及时接诊、处理患者。2.如需转诊/转科，是否履行了相应的告知和衔接流程。3.危急重症患者抢救是否及时、规范。

病历抽查、现场提问、访谈

[具体描述问题，如：个别门诊病历首诊记录不规范；急诊危重患者转诊交接记录不完整。]

[例如：良]

2

三级查房制度

1.查房frequency（频率）、时间、人员资质是否符合要求。2.上级医师查房记录是否及时、规范，对下级医师的指导是否明确。3.对危重、疑难患者的查房重点是否突出，诊疗方案是否调整及时。

病历抽查、参加查房、访谈

[具体描述问题，如：部分上级医师查房记录过于简单，缺乏对病情的分析和诊疗意见；个别科室查房时间不固定。]

[例如：中]

3

疑难病例讨论制度

1.疑难病例是否及时组织讨论。2.讨论参与者是否全面，讨论记录是否完整，是否形成明确的诊疗意见。3.讨论结果是否在病历中体现并执行。

病历抽查、查阅讨论记录、访谈

[具体描述问题，如：部分疑难病例讨论记录过于简单，发言内容记录不全，缺乏针对性。]

[例如：良]

4

急危重患者抢救制度

1.抢救组织是否及时、有序，人员是否到位。2.抢救药品、设备是否齐全、可用，处于应急状态。3.抢救记录是否及时、准确、完整，包括病情变化、用药、措施等。4.家属沟通及知情同意是否规范。

病历抽查、现场检查、访谈

[具体描述问题，如：个别抢救记录未在抢救结束后6小时内完成；抢救药品有效期未定期核对。]

[例如：中]

5

手术分级管理制度

1.手术医师资质是否符合手术分级要求。2.手术审批流程是否规范，高风险手术是否进行术前讨论。3.手术安全核查（手术安全核查表）是否严格执行。

病历抽查、手术核查表检查、访谈

[具体描述问题，如：部分手术审批单填写不规范；个别科室手术安全核查流于形式。]

[例如：良]

6

手术安全核查制度

1.核查时机（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前）是否准确。2.核查人员（手术医师、麻醉医师、手术室护士）是否全员参与并签字。3.核查内容是否完整，发现的问题是否及时处理。

手术核查表抽查、现场观察、访谈

[具体描述问题，如：个别核查表填写潦草，内容不完整；核查时存在走过场现象。]

[例如：中]

7

查对制度

1.开具医嘱、处方、进行检查或治疗时，患者身份识别（至少两种方式）是否准确。2.药品、血液、标本等在采集、接收、使用前是否严格查对。3.手术、有创操作前查对（患者、术式、部位、用物等）是否规范。

病历抽查、现场观察、访谈

[具体描述问题，如：个别治疗单患者信息核对不严格；输液卡双人签字不完整。]

[例如：良]

8

死亡病例讨论制度

1.死亡病例是否在规定时间内（通常为1周内）组织讨论。2.讨论记录是否完整，是否分析死亡原因、诊疗过程经验教训。3.讨论结果是否上报。

病历抽查、查阅讨论记录、访谈

[具体描述问题，如：部分死亡病例讨论记录分析深度不够，未提出