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2025年医保欺诈防范与法规试题库及答案（医保政策理解）

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、单项选择题（请选择最符合题意的选项）

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪种行为不属于医保欺诈范畴？

A.冒用他人医保卡就医

B.定点医疗机构虚记服务费用

C.参保人员伪造医疗诊断证明

D.定点零售药店为非医保人员提供医保药品

2.2025年医保政策调整中，通常会优先将哪些药品纳入医保目录？

A.市场竞争激烈的通用药品

B.临床价值高、疗效确切的药品

C.价格最低的仿制药

D.新上市的创新药

3.医保智能监控系统通过大数据分析，主要识别以下哪种类型的医保欺诈行为？

A.医生开药时的主观判断失误

B.患者对报销流程不熟悉导致的错误

C.冒名顶替住院

D.挂床住院

4.“分解住院”医保欺诈行为的主要特征是？

A.将一个实际需要多日治疗的疾病，在不同时间点办理多次住院手续

B.在一次住院期间，频繁开具非必需的检查项目

C.使用假身份办理住院手续

D.将住院患者转为门诊观察

5.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构及其工作人员未按规定执行医保政策，造成基金损失的，除承担赔偿责任外，情节严重的可能受到什么处罚？

A.罚款

B.没收违法所得

C.降低医保协议等级或暂停服务

D.以上都是

6.医保个人账户资金的主要来源是？

A.医保统筹基金划拨

B.地方政府财政补贴

C.参保人员个人缴费

D.医保基金投资收益

7.为了防范医保欺诈，定点医疗机构应建立哪些内控制度？

A.医保政策学习培训制度

B.医疗服务行为规范制度

C.医保费用审核制度

D.以上都是

8.医保目录中的药品分为几类？

A.一类

B.二类

C.三类

D.一、二、三类

9.参保人员因急症抢救发生的医疗费用，若抢救期间未使用医保卡，后续报销时需要提供什么材料？

A.抢救记录

B.医院证明

C.医保卡使用情况说明

D.费用明细清单

10.医保“支付方式改革”的主要目的是什么？

A.降低参保人员个人缴费比例

B.减少医保基金支出

C.提高医疗服务质量

D.提高医保基金使用效率

二、判断题（请判断下列说法的正误）

1.任何形式的医保卡借用行为都是不被允许的，属于医保欺诈。（）

2.定点药店可以随意提高药品销售价格，只要不超过物价部门规定即可。（）

3.医保基金是公共财产，任何单位和个人都不得侵占、挪用。（）

4.“过度诊疗”是指医生超出患者实际病情需要，开具更高级别或更多种类的诊疗项目。（）

5.医保智能监控系统可以完全杜绝所有医保欺诈行为。（）

6.参保人员异地就医结算时，只需缴纳个人账户支付部分的费用。（）

7.医保欺诈行为不仅损害医保基金，也破坏了公平的医疗环境。（）

8.虚构医疗服务项目是医保欺诈中较为常见的一种形式。（）

9.医保政策通常是固定不变的，几年内不会进行调整。（）

10.发现医保欺诈线索，任何公民都有权向医保部门举报。（）

三、简答题

1.简述什么是医保欺诈？请列举三种常见的医保欺诈行为。

2.医保基金使用监督管理的目的是什么？请至少说明两点。

3.定点医药机构在执行医保政策方面有哪些主要义务？

4.参保人员在享受医保待遇时，应履行哪些义务？

四、论述题

结合当前医保基金监管形势，论述定点医疗机构如何有效防范医保欺诈风险，并保障参保人员的合法权益。

试卷答案

一、单项选择题

1.D

*解析思路：医保欺诈的核心是骗取医保基金。选项A、B、C均直接涉及骗取医保基金的行为。选项D描述的是为非医保人员提供药品，虽然可能违反规定，但并未直接利用医保系统或冒用医保身份骗取医保基金，与典型的医保欺诈定义不符。

2.B

*解析思路：医保目录调整的原则是优先保障临床必需、安全有效、价格合理的药品，特别是那些具有显著临床价值的药品，以减轻患者负担。选项A、C、D描述的情况并非目录调整的首要考虑因素。选项B更符合医保目录调整中强调的临床价值导向。

3.C

*解析思路：医保智能监控系统利用大数据、人工智能等技术，通过分析就诊行为模式、费用异常等，能够高效识别