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2025年医疗质量管理办法与考核评价制度模版

一、总则

（一）目的与依据

为进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据相关法律法规以及医疗卫生行业的实际需求，结合当前医疗发展形势，特制定本医疗质量管理办法与考核评价制度。旨在通过科学、合理、有效的管理与评价机制，提高医疗服务质量和效率，为人民群众提供更加安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

（二）适用范围

本办法与制度适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。涵盖医疗机构的各个科室、部门以及全体医务人员，包括医师、护士、医技人员、管理人员等。

（三）基本原则

1.以患者为中心：将患者的利益和需求放在首位，关注患者的就医体验和治疗效果，努力提高患者的满意度。

2.质量第一：把医疗质量作为医疗机构发展的核心，建立健全质量管理体系，确保医疗服务的安全性和有效性。

3.全员参与：医疗质量管理是全体医务人员的共同责任，鼓励全体人员积极参与质量管理活动，形成人人关心质量、人人重视质量的良好氛围。

4.持续改进：不断总结经验教训，及时发现和解决医疗质量管理中存在的问题，推动医疗质量的持续提升。

二、医疗质量管理组织与职责

（一）医疗机构医疗质量管理委员会

1.组成：医疗机构应设立医疗质量管理委员会，由医疗机构主要负责人担任主任委员，成员包括医疗管理、临床、医技、护理等相关部门的负责人和专家。

2.职责

-贯彻执行国家有关医疗质量管理的法律、法规、规章、规范性文件和技术规范、标准。

-制定本医疗机构医疗质量管理制度并组织实施。

-组织开展医疗质量监测、分析和评估，定期发布医疗质量信息。

-对医疗机构的重大医疗质量问题进行讨论、分析，提出处理意见和改进措施。

-指导、监督和考核各科室的医疗质量管理工作。

-组织开展医疗质量管理培训和教育活动。

（二）科室医疗质量管理小组

1.组成：各科室应设立医疗质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括科室医疗、护理、医技等人员。

2.职责

-贯彻落实医疗机构医疗质量管理委员会的各项工作要求。

-制定本科室医疗质量管理制度和工作计划，并组织实施。

-负责本科室医疗质量的日常监测和检查，及时发现和解决医疗质量问题。

-对本科室发生的医疗差错、事故进行调查、分析和处理，提出改进措施。

-组织本科室医务人员开展医疗质量管理培训和教育活动。

（三）医疗质量管理部门

1.设置：医疗机构应设置专门的医疗质量管理部门，配备专职的医疗质量管理人员。

2.职责

-负责医疗机构医疗质量管理的日常工作，制定具体的工作流程和操作规范。

-组织开展医疗质量检查和考核工作，对各科室的医疗质量进行评估和排名。

-收集、整理、分析医疗质量数据，定期向医疗机构医疗质量管理委员会汇报医疗质量情况。

-协助医疗机构医疗质量管理委员会开展重大医疗质量问题的调查和处理工作。

-组织开展医疗质量管理的宣传和培训活动，提高全体医务人员的质量意识。

三、医疗质量管理制度

（一）首诊负责制度

1.患者首次就诊时，接诊医师必须对患者的诊断、治疗、会诊、转诊等全面负责。

2.首诊医师应详细询问病史，进行体格检查，认真书写病历，并根据病情做出初步诊断和处理意见。

3.对诊断不明确或病情复杂的患者，首诊医师应及时请上级医师会诊或邀请相关科室会诊。

4.如患者需要转诊，首诊医师应负责联系转诊医院，并做好转诊前的各项准备工作。

（二）三级医师查房制度

1.住院患者实行三级医师查房制度，即主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师查房。

2.主任医师（或副主任医师）每周至少查房1-2次，对患者的诊断、治疗、预后等提出指导性意见。

3.主治医师每日查房1次，对患者的病情变化、治疗效果进行评估，调整治疗方案。

4.住院医师每日至少查房2次，密切观察患者的病情变化，及时处理患者的各种问题。

（三）疑难病例讨论制度

1.对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的疑难病例，应及时组织疑难病例讨论。

2.疑难病例讨论由科室主任或上级医师主持，相关科室的专家和医务人员参加。

3.讨论前，主管医师应详细汇报患者的病史、检查结果、治疗经过等情况。

4.讨论中，与会人员应充分发表意见，提出诊断和治疗方案。

5.讨论结束后，应形成书面记录，包括讨论的时间、地点、参加人员、讨论意见等。

（四）会诊制度

1.患者病情需要其他科室协助诊断和治疗时，应及时申请会诊。

2.会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊。

3.科内会诊由主管医师提出，科室主任或上级医师主