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心肌缺血中医病历模板范文

一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[具体节气]

病史陈述者：患者本人

主诉

反复胸闷、心悸[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下出现胸闷、心悸症状，呈阵发性发作，每次持续约[X]分钟至[X]小时不等，发作无明显规律，与活动、情绪等因素关系不确切，休息后可稍有缓解，未予以重视及正规诊治。此后上述症状时有发作，发作频率及程度渐有加重。近[X]天来，患者自觉胸闷、心悸症状较前明显加重，发作频繁，每日发作[X]次，持续时间延长至[X]小时左右，休息后缓解不明显，伴心前区隐痛，疼痛程度较轻，呈压榨样，范围约手掌大小，无肩背部放射痛，无头晕、黑矇、晕厥，无咳嗽、咳痰、咯血，无呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。为求进一步系统诊治，遂来我院门诊就诊，门诊查心电图提示：[具体心电图表现，如ST段压低、T波倒置等]，初步诊断为“心肌缺血”，收住我科。发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，胃纳一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、高脂血症”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，预防接种史随社会进行。

个人史

出生并长于本地，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无长期粉尘、毒物、放射性物质接触史，工作环境及生活条件尚可。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史，无类似疾病患者。

体格检查

生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤及抬举样搏动，心界无扩大，心率[X]次/分，律不齐，可闻及[X]早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛及活动受限，双下肢无浮肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

心电图：[具体日期]心电图提示[具体表现，如ST段在哪些导联压低，压低程度；T波在哪些导联倒置等]，提示心肌缺血改变。

心脏超声：[具体日期]心脏超声检查示心脏各腔室大小正常，室壁运动未见明显异常，左室射血分数[X]%，提示心脏结构及功能目前大致正常。

实验室检查：血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L；生化检查：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，空腹血糖[X]mmol/L，总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[X]ng/ml，肌酸激酶同工酶[X]U/L。

中医诊断

病名：胸痹

证型：气虚血瘀证

中医辨病辨证依据

患者以胸闷、心悸为主症，结合中医理论，当属“胸痹”范畴。患者久病耗气，致心气不足，运血无力，血行不畅，瘀血内阻，心脉痹阻，故见胸闷、心悸、心前区隐痛；气虚则神疲乏力，气短；舌淡紫，有瘀斑，苔薄白，脉细涩均为气虚血瘀之象。

西医诊断

主要诊断：心肌缺血

诊断依据：患者有反复胸闷、心悸症状，心电图提示心肌缺血改变，结合患者年龄、症状特点等，故考虑心肌缺血诊断明确。目前心脏超声提示心脏结构及功能大致正常