儿童遗尿症评估问卷.docxVIP

儿童遗尿症评估问卷

问卷编号：ENQ-2025-XXXX

填写人：□儿童家长□监护人（与儿童关系：）

填写日期：2025年__月__日

儿童基本信息：

姓名：____________性别：□男□女出生日期：年__月__日（年龄：岁__个月）

身高：cm体重：kg就读年级：□幼儿园__班□小学__年级

联系电话：__家庭住址：________________

一、遗尿核心情况调查（请根据近3个月实际情况填写）

儿童是否存在夜间尿床现象？

□是（继续作答）□否（问卷终止，若曾有尿床史可补充说明：____）

夜间尿床频率（指每周尿床次数，取近3个月平均水平）：

□几乎每晚都尿床（≥5次/周）□经常尿床（3-4次/周）□偶尔尿床（1-2次/周）□极少尿床（＜1次/周，如每月1-2次）

尿床发生时间（可多选）：

□入睡后1-3小时内□凌晨（天亮前1-2小时）□无固定时间，随机发生

单次尿床尿量（与白天正常排尿量对比）：

□少量（仅浸湿内裤或床单小范围，约正常尿量1/3）□中等量（浸湿床单局部，约正常尿量1/2）□大量（浸湿床单、床垫，接近或等于正常尿量）

是否存在白天尿湿裤子现象（如尿失禁、漏尿）？

□是（发生频率：____次/周，多发生在：□玩耍时□上课时□喝水后□无固定场景）□否

儿童对遗尿的态度：

□无明显反应，不哭闹、不害羞□偶尔哭闹，觉得不舒服□频繁害羞、自卑，不愿提及或因尿床拒绝去朋友家留宿

家长是否尝试过干预措施（如夜间叫醒排尿、限制睡前饮水）？

□是（具体措施：____，效果：□有效□无效□偶尔有效）□否

二、排尿习惯与伴随症状调查

儿童白天排尿频率（正常儿童白天约4-7次）：

□排尿频繁（≥8次/天，如每1-2小时一次）□排尿偏少（≤3次/天）□正常（4-7次/天）

儿童排尿时是否有以下异常（可多选）：

□排尿费力（需用力才能尿出，尿流细弱）□尿流中断（排尿过程中突然停止，需再次用力才能继续）□尿急（突然想排尿，来不及去厕所就漏尿）□尿痛（排尿时喊疼或哭闹）□无异常

儿童每日饮水量（参考标准：3-6岁约1000-1500ml/天，7-12岁约1500-2000ml/天）：

□饮水量过多（远超对应年龄段标准，如经常主动大量喝水）□饮水量过少（明显低于对应年龄段标准，不爱喝水）□正常

儿童睡前2小时饮水量（包括牛奶、果汁、汤等液体）：

□大量（≥200ml，如睡前喝一杯牛奶+一杯水）□中等量（100-200ml，如仅喝一杯牛奶）□少量（＜100ml，或仅漱口）□几乎不喝

儿童是否有以下睡眠问题（可多选）：

□睡眠过深（很难被叫醒，即使叫醒也迷糊不清，无法自主去厕所）□入睡困难（需30分钟以上才能入睡）□睡眠易醒（夜间频繁醒来，但未主动排尿）□无睡眠问题

儿童是否伴随其他症状（可多选）：

□便秘（每周排便≤2次，大便干硬、排便费力）□腹泻（经常拉肚子，大便稀溏）□尿频同时伴有口渴、多饮、体重不增（需警惕糖尿病等疾病）□外阴或尿道口红肿、瘙痒（女孩需注意外阴护理，男孩需注意包皮问题）□无其他症状

三、家庭与既往病史调查

家庭成员（父母、兄弟姐妹、祖父母）中是否有遗尿症病史？

□是（具体成员：____，发病年龄：__岁，是否自愈：□是□否）□否□不清楚

儿童是否有以下既往疾病（可多选）：

□泌尿系统感染（如尿道炎、膀胱炎，曾因尿痛、尿频就医）□肾脏疾病（如肾炎、肾积水）□神经系统疾病（如脑瘫、脊柱裂、发育迟缓）□过敏体质（如湿疹、哮喘，长期服用抗过敏药物）□无既往疾病

儿童是否正在服用药物（包括处方药、保健品）？

□是（药物名称：，用途：，服用时长：____）□否

家庭生活近期是否有重大变化（可多选）：

□搬家、换学校□家长离异或家庭矛盾增多□家中新增弟弟/妹妹□儿童近期经历惊吓、压力事件（如被批评、与父母分离）□无重大变化

四、家长补充说明（可填写问卷未覆盖的其他情况）

问卷填写声明：

本人承诺以上信息均为真实情况，无隐瞒或虚假填写，愿配合医生进一步检查与诊疗。

填写人签字：________________

日期：____年__月__日