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血液透析治疗

一、血液透析的基本概念与核心原理

血液透析是终末期肾脏病（慢性肾脏病5期）患者的主要肾脏替代治疗方式之一，通过人工装置模拟肾脏功能，清除体内代谢废物、多余水分并调节电解质平衡。其核心原理基于半透膜的弥散、对流和超滤作用：血液流经透析器（人工肾）时，与含特定浓度电解质的透析液通过半透膜接触，因浓度梯度差异，尿素、肌酐等小分子毒素经弥散作用进入透析液；同时，通过跨膜压力差（超滤）清除体内多余水分；中大分子物质则主要依赖对流作用被清除。

与腹膜透析（利用自身腹膜作为半透膜）相比，血液透析需依赖体外循环设备（血液透析机），治疗频率通常为每周2-3次，每次4-5小时，更适合残余肾功能较差或需要快速清除毒素的患者。

二、血液透析的适用人群与启动时机

1、明确的临床指征

血液透析主要适用于以下情况：

（1）慢性肾脏病终末期：当肾小球滤过率（GFR，反映肾脏功能的关键指标）持续低于15ml/min/1.73m2（或合并糖尿病时低于10ml/min/1.73m2），且出现尿毒症相关症状（如严重乏力、食欲减退、皮肤瘙痒、心包炎等）。

（2）急性肾损伤（AKI）：经保守治疗（补液、纠正电解质紊乱等）后无改善，出现少尿（24小时尿量＜400ml）或无尿（＜100ml）超过2天，血肌酐＞442μmol/L（或每日上升＞176.8μmol/L），血钾＞6.5mmol/L，或存在严重代谢性酸中毒（血pH＜7.2）。

（3）药物或毒物中毒：当摄入的毒性物质分子量小、水溶性高且与血浆蛋白结合率低（如甲醇、水杨酸类药物），经血液灌流联合血液透析可快速清除。

2、启动时机的临床评估

需综合患者症状、实验室指标及生活质量判断。例如，即使GFR未达15ml/min/1.73m2，若出现难以控制的高钾血症（血钾＞6.0mmol/L）、容量负荷过重（如端坐呼吸、肺水肿）或尿毒症脑病（意识模糊、抽搐），应提前启动透析。反之，若患者无明显症状且营养状态良好，可在严密监测下适当延迟，但需每2-4周复查肾功能及电解质。

三、血液透析治疗的完整流程

1、治疗前准备阶段

（1）血管通路建立：是血液透析的“生命线”，常用方式包括：

①动静脉内瘘（最理想的长期通路）：通过手术将前臂桡动脉与头静脉吻合，术后4-8周待血管扩张成熟后使用。需注意术后避免吻合侧肢体受压、测血压或抽血，每日触摸震颤、听诊杂音以评估通畅性。

②中心静脉导管（临时或半永久通路）：用于内瘘未成熟或无法建立内瘘的患者，经颈内静脉或股静脉置入。需保持导管出口处清洁干燥，避免剧烈活动以防导管移位。

（2）治疗前评估：每次透析前需测量体重（计算超滤量）、血压（收缩压＜180mmHg且无严重低血压史方可开始），检查血常规（血红蛋白＞90g/L以减少治疗中缺氧风险）、血肌酐、血钾等指标，评估是否存在感染或出血倾向（如近期消化道出血需调整抗凝方案）。

2、治疗实施阶段

（1）体外循环建立：穿刺内瘘血管（动脉端引血，静脉端回血）或连接中心静脉导管，设定初始血流量（150-200ml/min，逐渐增至250-300ml/min），启动透析机后监测静脉压、跨膜压等参数，确保血流稳定。

（2）透析液与参数设置：根据患者电解质水平调整透析液成分（如高钾血症患者使用低钾透析液，浓度2.0mmol/L；低钠血症患者使用高钠透析液，浓度140-145mmol/L）。超滤量根据“干体重”（无水肿时的理想体重）与当前体重差值计算，单次超滤量一般不超过体重的5%（如体重60kg患者，单次超滤不超过3kg）。

（3）治疗中监测：每30-60分钟记录血压、心率、血氧饱和度；观察患者是否出现头晕、恶心（可能为低血压前兆）、肌肉痉挛（常见于超滤过快）等不适；定期检查管路有无凝血（如动脉壶出现血凝块需增加抗凝剂用量）。

3、治疗结束阶段

（1）回血操作：治疗结束前10分钟降低血流量至100ml/min，用生理盐水（约200ml）将管路及透析器内血液回输体内，避免直接关闭血泵导致血液残留。

（2）穿刺点处理：拔除穿刺针后，用无菌纱布加压止血（内瘘侧按压10-15分钟，力度以能触及震颤且不出血为宜），24小时内避免沾水或剧烈活动。

（3）记录与随访：记录本次超滤量、血压变化、并发症及处理措施，告知患者下次透析时间，并预约复查血常规、肾功能等指标。

四、治疗期间的日常管理要点

1、饮食与水分控制

（1）优质低蛋白饮食：每日蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg（其中60%以上为鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白），避免豆类、坚果等高磷植物蛋白，以减轻肾脏代谢负担。

（2）限磷与补钙：血磷＞1.78mmol/L时需控制高磷食物（如动物内脏、加工食品、碳酸饮料），同时服用磷结合剂（如碳酸钙）随餐嚼服，维持血磷1.13-1.78mmol/L。

（3）低钾饮食：血钾＞5.0m