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医院住院病历书写规范汇编

一、住院病历的重要性与规范书写的必要性

住院病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它不仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归全过程的客观记录，更是医疗质量、学术水平、医院管理水平的综合反映。一份完整、规范、高质量的住院病历，是保障医疗安全、提高医疗质量的基础，也是教学、科研工作不可或缺的宝贵资料，同时在医疗纠纷处理、法律诉讼中具有无可替代的原始证据作用。因此，严格遵守住院病历书写规范，是每一位临床医务人员的基本职责和必备技能。

二、病历书写的基本要求与原则

1.客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是病历书写的核心原则。病历内容必须是患者病情和医务人员诊疗行为的客观真实反映，不得虚构、篡改或隐瞒。记录应在规定时间内完成，内容全面，要素完整，格式符合规范。

2.重点突出、详略得当：围绕患者的主要疾病和诊疗过程进行详细记录，对次要情况或与本病无关的内容可适当简略，但关键信息不能遗漏。

3.逻辑清晰、条理分明：病历记录应按照疾病发生发展、诊疗操作的时间顺序和内在逻辑进行组织，层次清楚，便于阅读和理解。

4.字迹工整、语句通顺：虽然目前电子病历已广泛应用，但手写部分仍需保证字迹清晰可辨，电子录入更应注意语句通顺、无错别字、无语法错误。

5.规范使用医学术语：避免使用口语化、模糊不清或易引起歧义的词语，确保记录的专业性和准确性。

6.尊重患者知情权与隐私权：在病历记录中涉及患者隐私信息时应注意保护，同时重要的诊疗决策、风险告知等应在病历中明确体现，以证明患者的知情同意。

7.及时完成，避免拖延：严格遵守各项记录的完成时限规定，尤其是入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录等关键文书。

三、住院病历的构成与书写要点

（一）入院记录

入院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。应于患者入院后24小时内完成。

1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。务必准确无误。

2.主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。能体现疾病的主要性质和时间。

3.现病史：是病史中的主体部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。包括：

*起病情况与患病时间：何时、何地、如何起病，起病的急缓，前驱症状等。

*主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

*病情的发展与演变：症状的变化或新症状的出现。

*伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状，及其与主要症状的关系，对鉴别诊断非常重要。

*诊治经过：患者发病后至入院前，在院内外接受检查与治疗的详细情况，包括检查结果、用药名称、剂量、用法、疗效等。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

4.既往史：包括患者过去的健康状况和疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等。按时间顺序记录。

5.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业及工作条件，有无冶游史等。

6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者的月经周期、经期、经量、末次月经时间等。

7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。

8.体格检查：

*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

*皮肤黏膜：色泽、弹性、有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、水肿等。

*淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大，其部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等。

*头部及其器官：颅骨、头发、眼、耳、鼻、口咽等。

*颈部：对称、柔软度、有无抵抗、气管位置、甲状腺等。

*胸部：胸廓形态、呼吸动度。

*肺脏：视、触、叩、听。

*心脏：视、触、叩、听，心界大小、心率、心律、心音、杂音等。

*腹部：视、触、叩、听，有无压痛、反跳痛、包块，肝脾大小等。

*肛门直肠及外生殖器：根据病情需要进行检查。

*脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛，四肢关节、形态、活动度等。

*神经系统：生理反射、病理反射、脑膜刺激征等。

9.专科情况：根据不同科室的特点，详细记录与疾病相关的专科检查所见，这是诊断的重要依据。

10.辅助检查：记录患者入院前所作的与本病相关的主要检查结果，包括检查日期、机构、项目名称及结果。

11.初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析所获得的资料后作出的诊断。诊断应写在右下