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大海则煤矿事故调查报告

一、事故概述

（一）事故发生时间与地点

2023年10月25日21时35分许，位于陕西省榆林市神木市大海则煤矿（以下简称“大海则煤矿”）井下1102综采工作面发生一起重大顶板事故。事故发生时，该工作面正在进行回采作业，事发地点距离工作面切眼约120米处，位于煤层顶板中等稳定区域，埋深约450米。大海则煤矿隶属于某能源集团有限责任公司，设计生产能力800万吨/年，属高瓦斯矿井，证照齐全有效，于2020年通过安全生产标准化一级矿井验收。

（二）事故类别与性质

经初步调查，该事故直接原因为1102综采工作面顶板来压异常，导致液压支架支护失效，引发局部冒顶，进而造成正在作业的3名矿工被困。根据《煤矿安全规程》（2022年版）及事故调查初步分析，该起事故类别为顶板事故，性质为责任事故。事故暴露出企业在顶板管理、现场作业监管、风险隐患排查治理、安全技术措施落实等方面存在严重漏洞，反映出安全生产主体责任落实不到位。

（三）事故造成的伤亡与损失

截至2023年10月26日15时，事故共造成3人死亡，直接经济损失约538万元。3名遇难矿工均为该工作面支架工，分别为李某（男，32岁，从业5年）、王某（男，45岁，从业12年）、张某（男，38岁，从业8年），均持有有效的煤矿特种作业操作资格证。事故发生后，井下作业区域其他12名矿工通过安全通道安全升井，未造成次生灾害。井下主要设备包括液压支架（型号ZY12000/24/50）、采煤机（型号MG500/1130-WD）、刮板输送机（型号SGZ800/800）等不同程度受损，部分顶板冒落区域长度约8米、宽度约4米、高度约2.5米。

（四）事故应急处置概况

事故发生后，大海则煤矿立即启动《生产安全事故应急预案》（一级响应），第一时间组织井下自救互救，切断1102工作面电源，设置警戒区域，并同步向神木市应急管理局、能源局、矿山安全监察局等部门报告。接报后，榆林市委、市政府立即启动应急响应，成立由市长任总指挥的现场救援指挥部，调集神木市矿山救援大队、榆林市矿山救护大队、韩城矿山救援中队等6支专业救援队伍，共计86名救援人员，携带生命探测仪、液压支架、锚杆钻机等装备赶赴现场。救援过程中，采用“加强通风、加固顶板、逐步清渣”的方案，于10月26日13时20分许找到3名被困矿工，经现场医疗确认已无生命体征。目前，事故现场已完成封闭，井下通风、供电系统恢复正常，善后赔偿工作已与遇难者家属达成初步协议。

二、事故经过与原因分析

（一）事故发生过程

1.事故发生时间点

2023年10月25日21时35分，大海则煤矿井下1102综采工作面正在执行夜班作业。当时，工作面回采进度正常，矿工们按照当班计划进行设备调试和支护检查。21时30分左右，工作面切眼附近区域的矿工报告听到轻微的岩石摩擦声，但未引起重视。21时35分，一声闷响突然从工作面中部传来，顶板岩石瞬间塌落，覆盖了约8米长、4米宽的区域。事故发生时，3名支架工——李某、王某和张某——正在液压支架旁调整设备，距离塌落点仅几米远。其他作业人员听到异响后，立即向安全通道撤离，但3人因位置靠近塌落区，未能及时逃脱。

2.事发地点描述

事故发生在1102综采工作面，具体位置距离切眼约120米处，埋深约450米。该区域煤层顶板被地质勘探报告评为中等稳定，但实际开采过程中，顶板岩层存在局部裂隙发育现象。事发点周围，液压支架型号为ZY12000/24/50，采煤机型号MG500/1130-WD和刮板输送机型号SGZ800/800均处于运行状态。塌落区域顶板高度约2.5米，岩石块体大小不一，最大块体达1立方米，导致支架部分变形，输送机轨道扭曲。现场勘查发现，塌落点附近有少量支护材料散落，表明支护作业未完全覆盖风险区域。

3.作业情况

当班作业共有15名矿工，分为三个小组：回采组、支护组和运输组。事故发生时，李某负责操作液压支架，王某检查支架稳定性，张某协助调整输送机位置。三人经验丰富，均持有有效特种作业操作证。作业前，班组长进行了10分钟的安全简报，重点强调顶板监测，但未针对异常声响制定具体应对措施。21时20分，三人进入工作面开始作业，期间未使用实时监测设备。事故发生时，工作面风速正常，但顶板压力传感器数据未及时传输至地面监控室，导致预警失效。

（二）直接原因分析

1.顶板来压异常

事故的直接触发因素是顶板来压异常。1102工作面开采过程中，煤层上方岩层承受的应力因回采扰动而重新分布。事发前48小时，地质监测数据显示顶板位移速率从每日2毫米骤增至8毫米，但未触发警报。10月25日21时，工作面推进至断层带附近，断层落差约0.5米，导致岩层结构弱化。顶板岩石在重力作用下突然释放accumulated应力，形成冲击性来压，压力值超过设计支护能力的30