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临床医学面试专业试题及答案2025版

一、基础医学知识综合问答

1.简述心脏传导系统的组成及其临床意义。

心脏传导系统由窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维网组成。窦房结是正常起搏点（60100次/分），结间束将冲动传至房室结（延搁0.040.10秒，保证房室顺序收缩）；房室结向下延续为希氏束，在室间隔上部分为左、右束支，左束支分为前、后分支，右束支沿室间隔右侧下行，最终通过浦肯野纤维网快速激动心室肌（传导速度4m/s）。

临床意义：①窦房结功能障碍可致病态窦房结综合征（如窦性停搏、慢快综合征）；②房室结传导阻滞可表现为一度（PR间期＞0.20s）、二度（部分P波后无QRS）、三度（房室分离）；③束支阻滞（如左束支阻滞）提示左室受累（冠心病、高血压性心脏病），右束支阻滞可见于健康人或右心负荷增加（肺心病）；④浦肯野纤维异常自律性可引发室性早搏或室速。

2.列举肝硬化失代偿期的主要病理生理改变及对应的临床表现。

肝硬化失代偿期以肝功能减退和门脉高压为核心病理生理改变：

（1）肝功能减退：①合成障碍：白蛋白↓→低白蛋白血症（腹水、水肿）；凝血因子↓→出血倾向（牙龈出血、消化道出血）；②代谢障碍：雌激素灭活↓→肝掌、蜘蛛痣；胆红素代谢障碍→黄疸；③解毒功能↓→血氨↑→肝性脑病；④免疫功能↓→易并发感染（自发性腹膜炎）。

（2）门脉高压：①门体侧支循环开放：食管胃底静脉曲张（破裂致上消化道大出血）、痔静脉曲张（便血）、腹壁静脉曲张（“海蛇头”征）；②脾大及脾功能亢进：外周血三系减少（贫血、白细胞↓易感染、血小板↓出血）；③腹水：最突出表现（与门脉高压、低白蛋白血症、醛固酮/抗利尿激素灭活↓相关），可伴脐疝、胸水（肝性胸水）。

二、临床思维能力测试（病例分析）

病例摘要：男性，65岁，“持续性胸骨后压榨痛4小时”急诊入院。有高血压病史10年（最高180/100mmHg，未规律服药），吸烟30年（20支/日）。查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/90mmHg；痛苦面容，双肺底少量湿啰音，心界不大，心率105次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。心电图：V1V4导联ST段弓背向上抬高0.30.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV。肌钙蛋白I（cTnI）4.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。

问题1：初步诊断及诊断依据是什么？

初步诊断：①ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②高血压病3级（很高危）。

诊断依据：

（1）心肌梗死：①症状：持续性胸骨后压榨痛＞30分钟（4小时）；②危险因素：老年男性、高血压、吸烟；③心电图：V1V4导联ST段弓背向上抬高（前壁对应导联），对应导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段压低（镜像改变）；④心肌损伤标志物：cTnI显著升高（超过99百分位上限）。

（2）高血压病3级：既往血压最高180/100mmHg（≥180/110mmHg为3级），合并心肌梗死（很高危）。

问题2：需与哪些疾病鉴别？简述关键鉴别点。

需鉴别的疾病及鉴别点：

（1）主动脉夹层：疼痛常为撕裂样，向背部放射，血压可不对称（双上肢收缩压差＞20mmHg），超声心动图或CTA可见主动脉内膜破口；本例疼痛为压榨性，无血压不对称，暂不支持。

（2）不稳定型心绞痛：胸痛持续时间＜30分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解，心电图无ST段抬高（或短暂抬高），cTnI正常；本例胸痛持续4小时，cTnI升高，可排除。

（3）急性肺栓塞：多有下肢静脉血栓史（如长期卧床），表现为胸痛、呼吸困难、咯血，D二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）；本例无呼吸困难，心电图无典型改变，概率较低。

（4）胃食管反流病：胸骨后灼痛，与体位/进食相关，抑酸剂可缓解，无心电图及心肌酶异常；本例疼痛性质为压榨性，辅助检查支持心肌梗死。

问题3：请列出急诊处理原则及下一步诊疗计划。

急诊处理原则：

（1）一般治疗：绝对卧床，吸氧（维持SpO?≥95%），心电监护，建立静脉通道。

（2）镇痛：吗啡35mg静脉注射（注意呼吸抑制）。

（3）抗血小板：负荷量阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg）。

（4）抗凝：普通肝素5000U静脉推注，后1000U/h静脉泵入（或低分子肝素0.4mL皮下注射）。

（5）再灌注治疗：本例为ST段抬高型心肌梗死（发病4小时），首选急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若无条件转院，应在30分钟内启动静脉溶栓（如阿替普酶15mg静推，后0.75mg/kg静滴30分钟）。

下一步诊疗计划：